Saude Brasileiros Revista Lancet 4k3f37

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Saúde no Brasil · maio de 2011

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“Em última análise o desafio é político, exigindo um engajamento contínuo pela sociedade brasileira como um todo, para assegurar o direito à saúde para todos os brasileiros”

Saúde no Brasil

Saúde no Brasil · maio de 2011 The Lancet—Londres 32 Jamestown Road, London NW1 7BY, UK T +44 (0)20 7424 4910 F +44 (0)20 7424 4911 The Lancet—Nova York 360 Park Avenue South, New York, NY 10010–1710, USA T +1 212 633 3810 F +1 212 633 3853

Comentário 1

Brasil: no caminho da sustentabilidade e da igualdade na saúde S Kleinert, R Horton

The Lancet—Beijing Unit 1–6, 7F, Tower W1, Oriental Plaza, Beijing 100738 China T + 86 10 85208872 F + 86 10 85189297

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Brasil: cooperação estrutural para na saúde P Buss

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Reforma dos serviços de saúde no Brasil: movimentos sociais e sociedade civil S Fleury

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[email protected]

Ensino superior e os serviços de saúde no Brasil N Almeida-Filho

Editor Richard Horton

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Impacto da experiência brasileira na América Latina R Uauy

Vice-Editor Astrid James

Séries

Editores-Executivos Seniores Pam Das Sabine Kleinert William Summerskill

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O sistema de saúde brasileiro: história, avanços e desafios J Paim et al.

Editores-Executivos Justine Davies David McNamee Ros Osmond Pia Pini Stuart Spencer

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Saúde de mães e crianças no Brasil: progressos e desafios C G Victora et al.

47

Editor-Chefe Stephanie Clark

Sucessos e fracassos no controle de doenças infecciosas no Brasil: o contexto social e ambiental, políticas, intervenções e necessidades de pesquisa M L Barreto et al.

61

Editores da Web Richard Lane Erika Niesner

Doenças crônicas não transmissíveis no Brasil: carga e desafios atuais M Inês Schmidt et al.

75

Editor-Assistente da Web Nicolai Humphreys

Violência e lesões no Brasil: efeitos, avanços alcançados e desafios futuros M E Reichenheim et al.

90

Editores Seniores Niall Boyce Jane Godsland Lin Guo Seema Kang Selina Lo Zoë Mullan Joanna Palmer Udani Samarasekera Richard Turner

Condições de saúde e inovações nas políticas de saúde no Brasil: o caminho a percorrer C G Victora et al.

Editor, Ásia Helena Hui Wang (Beijing) Editor-Sênior, América do Norte Maja Zecevic (New York) Editor de Conferência Laura Hart Elvira Manjaji Vice-Editor-Chefe Hannah Cumber Editores-Assistentes Seniores Laura Benham David Holmes Katrina Phillips Onisillos Sekkides Lucy Wilkie Farhat Yaqub Editores-Assistentes Olaya Astudillo Mario Christodoulou Tim Dehnel Jessica Greatrex Dara Mohammadi Zena Nyakoojo Gerente de Relações Publicitárias Tony Kirby Assistentes Editoriais Holly Baker Emma Rogulska Katherine Rolfe s Whinder THE LANCET® é uma marca de propriedade da Elsevier SA, utilizada sob licença.

Publicado online Ver www.thelancet/com para conteúdo WebExtra Conselho Consultivo Internacional Karen Antman (Boston) Valerie Beral (Oxford) Robert Beaglehole (Auckland) Anthony Costello (Londres) Robert Fletcher (Boston) Suzanne Fletcher (Boston)

Karen Gelmon (Vancouver) David Grimes (Durham) Ana Langer (Cidade do México) Judith Lumley (Melbourne) Elizabeth Molyneux (Blantyre) Christopher Murray (Boston)

Alwyn Mwinga (Lusaka) Marie-Louise Newell (Somkhele) Magne Nylenna (Oslo) Peter Piot (Genebra) Stuart Pocock (Londres) Giuseppe Remuzzi (Bergamo)

Caroline Savage (Birmingham) Ken Schulz (Chapel Hill) Frank Shann (Melbourne) Jan Vandenbroucke (Leiden) Cesar Victora (Pelotas) Nick White (Bangkok)

Comentário

Brasil: no caminho da sustentabilidade e da igualdade na saúde

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posicionamento da saúde em geral – e da saúde pública em particular – no centro da política e da sociedade vem diminuindo em muitos países. O Brasil adotou uma posição globalmente mais assertiva e é fácil compreender essa atitude. De acordo com o seu ministro da Fazenda, Guido Mantega, o país superou a Grã-Bretanha e a França, vindo a se tornar a quinta maior economia no mundo (anteriormente estava na oitava posição).3 o Brasil sediará a Copa do Mundo em 2014 e as Olimpíadas em 2016. No entanto, Dilma Rousseff fez da luta contra a pobreza um tema central da sua presidência. Recentemente, a Presidente reafirmou o compromisso de seu antecessor, Luiz Inácio Lula da Silva, de erradicar a pobreza no país.4 De sua posição como um dos países mais desiguais no mundo em 1989, muitas conquistas foram alcançadas durante as últimas duas décadas. O SUS melhorou enormemente o o aos cuidados de saúde primários e de emergência. O Brasil já concretizou um dos objetivos da primeira Meta de Desenvolvimento do Milênio (MDM) – a redução, pela metade, no número de crianças subnutridas – e o país está a caminho de cumprir a MDM 4 (uma redução de dois terços na taxa de mortalidade de crianças menores de 5 anos). As políticas e realizações do Brasil para o HIV/AIDS têm sido amplamente elogiadas. Grandes progressos têm sido feitos na redução das desigualdades regionais e socioeconômicas e da pobreza.

Publicado Online 9 de maio de 2011 DOI:10.1016/S01406736(11)60433-9 Veja Online/Série DOI:10.1016/S01406736(11)60054-8, DOI:10.1016/S01406736(11)60138-4, DOI:10.1016/S01406736(11)60202-X, DOI:10.1016/S01406736(11)60135-9, DOI:10.1016/S01406736(11)60053-6 e DOI:10.1016/S01406736(11)60055-X

Wellcome Library (left); Getty images (right)

Com a posse de um novo governo desde janeiro e com uma mulher, Dilma Rousseff, no comando, juntamente com um crescimento econômico de 7,5% no ano ado e um novo campo petrolífero descoberto em alto mar, o Brasil é um país atualmente muito procurado como parceiro político e econômico. Hoje em dia, o Brasil tem uma oportunidade importante e singular para consolidar seus formidáveis avanços na saúde em direção à sua meta última, de um serviço de saúde universal, justo e sustentável, que atenda ao direito à saúde indelevelmente garantido em sua Constituição de 1988. Para destacar essa oportunidade, The Lancet está publicando uma série de seis artigos que examinam criticamente as realizações das políticas do país e que tentam definir em que lugar podem situar-se os futuros desafios. O desenvolvimento histórico do atual sistema de saúde tem diversas características singulares. Jairnilson Paim et al.1 iniciam a série, destacando que a recente história política do Brasil, com uma ditadura militar até 1985, criou as condições para um forte movimento da sociedade civil, ainda hoje florescente. Esse movimento constituiu um impulso poderoso para a reforma da saúde, que, em última análise, resultou no Sistema Unificado da Saúde (SUS). Essas reformas definiram a saúde para além de suas conotações biomédicas. Elas incluíram determinantes sociais da saúde, educação, redução da pobreza e medidas preventivas no contexto mais amplo da saúde como um direito humano. Uma característica essencial do SUS é a promoção da participação da comunidade em todos os níveis istrativos. Voltando um pouco mais no tempo, a saúde pública tem grande tradição no Brasil. No final do século XIX, foi criada a Diretoria Geral de Saúde Pública. Oswaldo Cruz e Carlos Chagas, dois dos maiores líderes científicos do Brasil, não só atuaram decisivamente contra as ameaças à saúde pública na época, como a peste bubônica, a febre amarela e a varíola, mas também lançaram as fundações da internacionalmente conhecida Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), que atualmente emprega mais de 7.500 pessoas em todo o país.2 Desde o início, a saúde pública esteve mergulhada na esfera política e social e a FIOCRUZ era, e permanece sendo até hoje, um lugar onde a educação, a pesquisa, a produção de medicamentos e vacinas e a defesa da saúde andam de mãos dadas. É lamentável observar que atualmente esse

Carlos Chagas e Oswaldo Cruz

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Comentário

De acordo com dados do Banco Mundial, a pobreza (uma paridade no poder de compra da ordem de 2 dólares por dia) caiu de 20% de uma população de cerca de 190 milhões de habitantes em 2004 para 7% em 2009.5 Há muito ainda a ser feito. A complexa mistura das carências na saúde pública e privada exige urgentemente atenção. O Brasil tem a maior taxa de cesarianas no mundo, muitas intervenções de alta tecnologia são feitas pelas razões erradas, a obesidade está aumentando em ritmo alarmante e o consumo do álcool e a violência são inaceitavelmente altos, com consequências de grande alcance.6,7 O que se faz necessário agora é uma vontade política permanente de enfrentar questões difíceis e de tomar as decisões corretas com base nas prioridades mais importantes do país. Como Cesar Victora et al.8 concluem no artigo final dessa série: “Em última análise o desafio é político, exigindo um engajamento contínuo da sociedade brasileira como um todo, para que seja assegurado o direito à saúde para todos os brasileiros”. O Brasil está em um processo de transição, mas se encontra em excelente posição, graças ao seu histórico compromisso com a saúde pública e à sua atual robustez política e econômica, para realizar suas ambiciosas aspirações. Uma forte ênfase na saúde como um direito político, juntamente com um alto nível de engajamento da sociedade civil nessa busca, também pode significar que outros países podem olhar para o Brasil em busca de inspiração (e de provas) para que os seus próprios dilemas da saúde sejam resolvidos. O Brasil é um país complexo – “não é um país para principiantes”, coforme disse, com muita

propriedade, Tom Jobim, o popular maestro e compositor brasilieiro –, mas esperamos que essa série realmente mostre porque o Brasil não só deve ser levado mais a sério pelas comunidades internacionais científicas e da saúde, como também deve ser irado pela implementação de reformas que posicionaram a igualdade no o à saúde no centro da política nacional – uma conquista que muitos podem desejar para seus próprios países. Sabine Kleinert, Richard Horton The Lancet, London NW1 7BY, UK 1

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Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. The Brazilian healthsystem: history, advances, and challenges. Lancet 2011; publicado online em 9 de maio. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60054-8. FIOCRUZ. Getting to know Fiocruz. http://www.fiocruz.br/cgi/cgilua.exe/ sys/start.htm?ActiveTemplate=template%5Fingles&sid=185(o em 6 de março de 2011). Leahy J. Brazil claims it is fifth largest economy in world. Financial Times March 3, 2011. http://www.ft.com/cms/s/0/89ad55ba-45d7-11e0-acd8 -00144feab49a.html#ixzz1HFE3E6sB (o em 6 de março de 2011). Rousseff D. Address of President Dilma Rousseff: inaugural speech to the Brazilian public. Jan 1, 2011. http://www.brasil.gov.br/news/history/2011/ 01/03/address-of-president-dilma-rousseff-inaugural-speech-tothebrazilian-public/newsitem_view?set_language=en (o em 6 de março de 2011). World Bank. Brazil country brief. Oct 4, 2010. http://web.worldbank.org/ WBSITE/EXTERNAL/COUNTRIES/LACEXT/BRAZILEXTN/0,,menuPK:322351 ~pagePK:141132~piPK:141107~theSitePK:322341,00.html (o em 6 de março de 2011). Zitko-Melo P, Franco-Marina F, Rodríguez-García J, et al. Comparative risk factor assessment for 11 Latin American countries. Global Health Metrics & Evaluation: Controversies, Innovation, ability; March 14—16, 2011; Seattle, WA, USA (abstr). Tiene de Carvalho Yokota R, de Moura L, Medeiros Mascarenhas MD, et al. Evaluation of the Brazilian national violence surveillance system, 2006–09. Global Health Metrics &Evaluation: Controversies, Innovation, ability; March 14—16, 2011; Seattle, WA, USA (abstr). Victora CG, Barreto ML, do Carmo Leal M, et al. Health conditions and health-policy innovations in Brazil: the way forward. Lancet 2011; publicado online em 9 de maio. DOI:10.1016/S)140-6736(11)60055-X.

Brasil: estruturando a cooperação na saúde Publicado Online 9 de maio de 2011 DOI:10.1016/S01406736(11)60354-1 Veja Online/Série DOI:10.1016/S01406736(11)60054-8, DOI:10.1016/S01406736(11)60138-4, DOI:10.1016/S01406736(11)60202-X, DOI:10.1016/S01406736(11)60135-9, DOI:10.1016/S01406736(11)60053-6 e DOI:10.1016/S01406736(11)60055-X

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Um dos componentes menos conhecidos da política de saúde do Brasil é a sua cooperação internacional. No entanto, embora o Brasil não tenha definido formalmente sua política exterior na área da saúde – como já o fizeram os EUA, a União Europeia e o Reino Unido –, isso não significa que o país não é internacionalmente ativo. O Brasil tem uma longa história na área da saúde mundial – em 1945, o país esteve representado na Conferência da ONU sobre Organizações Internacionais, realizada em São Francisco, Califórnia, que resultou na fundação da OMS. Nessa reunião, delegados do Brasil e da China propam “a convocação de uma

conferência geral... com a finalidade de estabelecer uma organização internacional de saúde”.1 Além disso, o Brasil se encontrava entre as 61 nações signatárias da Constituição da OMS em 1946, e um brasileiro, Marcolino Candau, foi seu Diretor-Geral durante quase 20 anos (1953–1973), a mais longa permanência nesse posto na história da OMS. No início do século XXI, o Brasil ingressou no cenário internacional com mais determinação e força, posicionando-se como um ator importante, por exemplo, no estabelecimento da Declaração de Doha (na Organização Mundial do Comércio) para o Acordo www.thelancet.com

Comentário

sobre os Aspectos dos Direitos de Propriedade Intelectual Relacionados ao Comércio (TRIPS) e para a Saúde Pública (2001) e da Convenção-Quadro sobre o Controle do Tabaco da OMS (2003).2,3 A saúde foi um dos destaques na política externa brasileira durante o governo do presidente Luiz Inácio Lula da Silva (Lula) (2003–10), não só por causa da competência técnica gerada pela originalidade do seu sistema de saúde universal, integral e gratuito, mas também devido às orientações gerais da política externa brasileira e da política do Presidente, direcionada para o fortalecimento da cooperação Sul-Sul e priorização da América do Sul e da África. Em resposta à priorização da saúde, o Ministério da Saúde criou a oria Internacional da Saúde, presidida por um diplomata e contando em seus quadros com diversos profissionais da saúde e das relações internacionais. Uma das organizações mais ativas nessa cooperação é a Fundação Oswaldo Cruz,4 uma instituição brasileira vinculada ao Ministério da Saúde que já tem cem anos de existência. A FIOCRUZ se dedica a pesquisa, desenvolvimento, educação, produção de bens de saúde (i.e, vacinas, medicamentos) e consultoria nas mais variadas áreas da saúde pública. A Cooperação Sul-Sul brasileira tem sido reforçada em duas frentes diferentes: no âmbito do Conselho de Saúde da União das Nações Sul-Americanas (UNASUR)5 e seu Plano Quinquenal para 2010-15,6 e pelo Plano Estratégico de Cooperação em Saúde da Comunidade dos Países Lusófonos (LP).7,8 O modelo de cooperação Sul-Sul adotado pelo Brasil tem sido chamado de “cooperação estrutural para a saúde”9 e está baseado fundamentalmente na capacitação para o desenvolvimento. Esse novo modelo é duplamente inovador: em primeiro lugar, pela integração do desenvolvimento dos recursos humanos com o desenvolvimento organizacional e institucional; e em segundo lugar, por quebrar o modelo tradicional de transferência unidirecional iva do conhecimento e da tecnologia e pela mobilização das capacidades e recursos endógenos de cada país. A progressão para além das formas tradicionais de ajuda internacional está centrada no fortalecimento, em nível institucional, da parceria entre os sistemas de saúde nacionais; na combinação de intervenções concretas com estruturação da capacidade local e com a geração do conhecimento; e na promoção do diálogo entre os atores, para que possam assumir www.thelancet.com

Construção da capacitação para o desenvolvimento Cooperação estrutural na saúde

Integra: o desenvolvimento de recursos humanos, o desenvolvimento organizacional e o desenvolvimento institucional

Rompe: a transferência iva tradicional do conhecimento e da tecnologia

Papel do agente internacional

Fortalecimento dos sistemas de saúde

Exploração das capacidades e recursos endógenos potenciais

Figura: Modelo para a estruturação da cooperação para a saúde

a liderança nos processos do setor de saúde e formular uma agenda para futuro desenvolvimento da saúde (Figura). Em tal contexto, o papel das organizações internacionais muda substancialmente. A escolha dessa modalidade de cooperação é um produto da crítica dos modelos atuais,10 que são bastante diferentes dos princípios e práticas amplamente recomendados e adotados pela Declaração de Paris e, mais recentemente, pela Agenda para Ação de Acra.11 Até agora, os resultados dessa cooperação são encorajadores. Estão em andamento o Plano Quinquenal do UNASUR e o Plano Estratégico da LP de Cooperação na Saúde e ambos incluem a criação de redes dinâmicas de instituições capazes de estruturar a organização e as operações dos sistemas de saúde, o que permitirá a geração de capacitação para o desenvolvimento sustentável dos sistemas de saúde e dos profissionais. No caso do UNASUR, o Instituto Sul-Americano de Governabilidade da Saúde, que deverá ser inaugurado este ano, vai liderar uma rede de instituições similares fundadas em cada país e dedicadas à produção de conhecimento e ao preparo dos profissionais-chave para a gestão dos sistemas nacionais de saúde. Para melhorar ainda mais a cooperação internacional brasileira na saúde, muitas de suas instituições têm de ser harmonizadas, havendo necessidade da promulgação de uma lei de cooperação internacional pelo Congresso Nacional que possa definir novos conceitos e fornecer mecanismos que melhorem os esforços internacionais do país. Paulo Buss 3

Comentário

Oswaldo Cruz Foundation, FIOCRUZ Center for Global Health, Rio de Janeiro 21040-360, Brazil buss@fiocruz.br

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Declaro não ter conflitos de interesse. 1 2

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PAHO. Pro salute novi mundi: a history of the Pan American Health Organization. Washington, DC: Pan American Health Organization, 1992: 296. World Trade Organization. Declaration on the TRIPS agreement and public health. Nov 14, 2001. http://www.wto.org/english/thewto_e/minist_e/ min01_e/mindecl_trips_e.htm (o em 22 de março de 2011). FCTC. WHO Framework Convention on Tobacco Control. http://www.who. int/fctc/en (o em 22 de março de 2011). Ministério da Saúde, Brazil. FIOCRUZ. http://www.fiocruz.br/cgi/cgilua.exe/ sys/start.htm?ActiveTemplate=template%5Fingles&tpl=home (o em 22 de março de 2011). Health Council of the Union of South American Nations. http://www. pptunasur.com/contenidos.php?menu=3&submenu1=7&idiom=1 (o em 22 de março de 2011). 2010–15 Quinquennial Plan. http://www.unasursalud.org/images/stories/ documentos/plan_quinquenal_ingles.pdf (o em 22 de março de 2011).

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Buss PM, Ferreira JR. Health diplomacy and South-South cooperation: the experiences of UNASUR Salud and LP’s strategic plan for cooperation in health. RECIIS Rev Electron Comun Inf Inov Saude 2010; publicado online em março. http://www.revista.icict.fiocruz.br/index.php/reciis/article/ view/351/520 (o em 22 de março de 2011 ). LP. Strategic plan for cooperation in health. http://www.lp.org/ id1787.aspx (o em 22 de março de 2011) (em Português). Almeida C, Pires de Campos R, Buss PM, Ferreira JR, Fonseca LE. Brazil’sconception of South-South “structural cooperation” in health.RECIIS Rev Electron Comun Inf Inov Saude 2010; publicado online em março. http://www.revista.icict.fiocruz.br/index.php/reciis/article/view/343/528 (o em 22 de março de 2011). Buss PM, Ferreira JR. Critical essay on international cooperation in health. RECIIS Rev Electron Comun Inf Inov Saude 2010; publicado online em março. http://www.revista.icict.fiocruz.br/index.php/reciis/article/ view/350/517 (o em 22 de março de 2011). OECD. Paris Declaration and Accra Agenda for Action. http://www.oecd. org/document/18/0,3343,en_2649_3236398_35401554_1_1_1_1,00. htm (o em 22 de março de 2011).

Reforma dos serviços de saúde no Brasil: movimentos sociais e sociedade civil Publicado Online 9 de maio de 2011 DOI:10.1016/S01406736(11)60318-8

Níveis de governo

Embora as reformas dos serviços de saúde dependam de um intenso apoio social para que sejam bem-sucedidas, a reforma no Brasil é peculiar, por ter sido projetada completamente por militantes

Construção Autoridade Funções de da Saúde consenso e instrumentos gerenciais

Ministro

Federal (eleito)

Secretários dos estados

Municipalidades (eleitas) 5907

Secretários municipais Consórcio Comissão bipartite Comissão tripartite

Estados (eleitos) 26+1 DF

Fundo central Políticas e programas nacionais Programas-alvo

Fundo estadual Coordenação de sistemas regionais Serviços de referência Fundos municipais Coordenação de sistemas municipais Gerenciamento da rede de atendimento

Processo de Mecanismo Conselheiros: descentralização de controle 50% do social governo, 50% da sociedade

Recursos humanos, centros de serviços de saúde e recursos financeiros dos hospitais

Níveis de autonomia A— Gerenciamento do sistema de saúde local B— Gerenciamento do programa de saúde primária

Conselho nacional de saúde

Mecanismo de formulação de políticas

Conferência nacional de saúde

Conselho estadual de saúde

Conferência estadual de saúde

Conselho municipal de saúde

Conferência municipal de saúde

Figura: Sistema Único de Saúde: estrutura de processos e de tomada de decisão para formação de políticas no Brasil DF=Distrito Federal.

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do chamado Movimento Sanitário1 cerca de uma década antes do acréscimo dos serviços de saúde à Constituição Brasileira de 1988, como um direito do cidadão.2 A reforma foi posteriormente institucionalizada na década de 1990, com a formação de um sistema nacional de saúde denominado Sistema Único de Saúde, o SUS. Originalmente, a luta por um modelo novo e abrangente de proteção social tinha um componente de mobilização social em favor da ampliação dos direitos sociais, como parte da transição para um regime democrático. A singularidade de um projeto de política social concebido por movimentos sociais e a forte associação desse projeto com a transformação do Estado e da sociedade em uma democracia acrescentaram algumas características importantes ao sistema brasileiro de seguridade social, incluindo pensões, saúde e assistência social. O novo modelo constitucional de política social se caracteriza pela universalidade da cobertura, reconhecimento dos direitos sociais, afirmação dos deveres do Estado, subordinação das práticas privadas aos regulamentos com base na relevância pública das ações e serviços nessas áreas, com uma abordagem orientada para o público (em vez de uma abordagem de mercado) de cogestão pelo Governo e pela sociedade, com uma estrutura descentralizada. www.thelancet.com

Comentário

Uma característica importante da seguridade social no Brasil se situa no componente de uma vigorosa reforma do Estado, no redesenho das relações entre as entidades federadas e participantes institucionalizados e do controle social por mecanismos de negociação e consenso, envolvendo os governos municipais, estaduais e federal. O federalismo remodelado assume a responsabilidade maior na transferência das políticas sociais para as autoridades locais. Os sistemas de proteção social têm adotado o formato de uma rede integrada e descentralizada, com um comando político e financeiro em cada nível de governo e com as instâncias deliberativas da democracia que garantem a igualdade de participação da sociedade organizada no âmbito destes níveis (Figura). Os dois mecanismos de participação (incluindo as autoridades de saúde e a população) são os conselhos e as conferências. Os conselhos existem em todos os níveis do sistema e são mecanismos de controle social e aprovação do orçamento que avaliam as propostas executivas e o desempenho. As conferências são convocadas periodicamente para discutir assuntos variados e para transmitir os diferentes interesses para uma plataforma/formulação de políticas comum. Embora muitos especialistas tenham se questionado se os conselhos têm a capacidade de controlar o governo, não se chegou a uma conclusão definitiva, devido à grande diversidade na capacidade política da sociedade civil no Brasil e também à distribuição desigual de recursos entre seus residentes.3–5 A participação social é considerada um componente importante dos programas de saúde sustentáveis. Hoje em dia, o Brasil é reconhecido como um modelo para a redução da epidemia do HIV graças à sua política de o universal ao tratamento gratuito com medicamentos antirretrovirais.6 Esta bem-sucedida política de prevenção tem-se baseado na mobilização do público e de organizações não governamentais, sendo ainda apoiada por organismos internacionais. Esse padrão de associação cooperativa é considerado fundamental para a realização das metas do programa.6 Apesar deste sucesso – e considerando que a principal característica da sociedade brasileira é a distribuição desigual do poder e dos recursos –, o desafio também está presente nos objetivos da saúde, quer pela ausência de pressão em favor da inclusão de doenças negligenciadas nas prioridades governamentais, quer www.thelancet.com

pela apropriação de mecanismos participativos por grupos mais organizados. A utilização dos movimentos sociais na luta por posições na hierarquia governamental no setor da saúde no estado tem duas consequências. Essa atitude força a transformação das estruturas istrativas, com vistas à ampliação do papel da sociedade no processo decisório, mas também permite que os líderes da sociedade civil fiquem engajados na elaboração dos projetos e na execução de políticas públicas; com isso, perdem as suas ligações com a base social original. Os três componentes da reforma da saúde foram identificados como: a constituição do corpo político; a formação de um quadro jurídico; e a competência na gestão da saúde, ou institutionalização.7 Embora esses componentes pertençam ao mesmo processo de reforma, suas diferentes trajetórias e seus movimentos em ritmos diferentes levam a um ciclo interminável de tensões e desafios.

Veja Online/Série DOI:10.1016/S01406736(11)60054-8, DOI:10.1016/S01406736(11)60138-4, DOI:10.1016/S01406736(11)60202-X, DOI:10.1016/S01406736(11)60135-9, DOI:10.1016/S01406736(11)60053-6 e DOI:10.1016/S01406736(11)60055-X

Sonia Fleury Getulio Vargas Foundation, Brazilian School of Public istration and Business, Rio de Janeiro, RJ 22250-900, Brazil Sonia.fl[email protected] Declaro não ter conflitos de interesse. 1

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Comentário

Ensino superior e os serviços de saúde no Brasil Publicado Online 9 de maio de 2011 DOI:10.1016/S01406736(11)60326-7 Veja Online/Série DOI:10.1016/S01406736(11)60054-8, DOI:10.1016/S01406736(11)60138-4, DOI:10.1016/S01406736(11)60202-X, DOI:10.1016/S01406736(11)60135-9, DOI:10.1016/S01406736(11)60053-6 e DOI:10.1016/S01406736(11)60055-X

Até meados do século XX, não existia sistema de saúde no Brasil.1 Pacientes ricos eram tratados em instituições privadas, pagando diretamente suas despesas; e os trabalhadores tinham o a clínicas e hospitais dos sindicatos. Nas áreas urbanas, os pobres precisavam procurar ajuda nas superlotadas instituições filantrópicas ou públicas que aceitavam indivíduos em estado de indigência. Nas áreas rurais, camponeses e meeiros tinham de confiar em curandeiros ou cuidadores leigos não treinados para suas necessidades de saúde. No auge da redemocratização do país, a Constituição de 1988 declarou que a saúde era um direito do cidadão e um dever do Estado.2 Posteriormente, foi organizado o Sistema Único de Saúde, ou SUS, com os princípios da universalidade, integralidade assistencial, promoção da saúde e participação da comunidade, com fundos públicos para a prestação de cuidados de saúde gratuitos para os cidadãos brasileiros.1 O SUS tem duas linhas principais de atuação: o Programa Saúde da Família, que presta cuidados primários de saúde em 5.295 municípios; e uma rede de clínicas e hospitais públicos ou contratados pelo SUS, que presta atendimento secundário e terciário em todo o país. Junto com intervenções de saúde pública, que começaram na década de 1970 e que, mais recentemente, implementaram políticas sociais relacionadas ao emprego e à transferência condicional de renda, considera-se que foi positivo o impacto do SUS depois de vinte anos.1,3,4 Nas últimas três décadas, a mortalidade infantil diminuiu em cerca de 6,3% ao ano e a expectativa de vida aumentou em 10,6 anos.3 A mortalidade por doenças infecciosas diminuiu de 23% do total de óbitos em 1970 para menos de 4% em 2007.4 Apesar de tais conquistas, é preciso que sejam Profissão de saúde

Faculdades e Alunos5 cursos5

reconhecidos os sérios problemas que envolvem a igualdade de oportunidades, qualidade e eficiência. Insuficiência de investimentos, corrupção e a má gestão decorrente da burocracia governamental estão entre esses problemas. O principal determinante da baixa qualidade dos cuidados prestados pela rede SUS é a limitação de recursos humanos, a qual, no entanto, é qualitativa, não quantitativa. No Brasil, a força de trabalho na saúde compreende 1,5 milhão de profissionais da saúde registrados em conselhos profissionais (Tabela). A rede do SUS é o principal empregador do país: 52% dos enfermeiros, 44% dos médicos, 27% dos dentistas, 11% dos farmacêuticos e 10% dos psicólogos são funcionários públicos.7–9 Além disso, são oferecidos 3.493 cursos de nível universitário para as profissões da saúde, com 185 faculdades de medicina abrigando 97.994 alunos.5 A força de trabalho ideal para atendimento no SUS – ou seja, profissionais qualificados, orientados para evidência e bem treinados e comprometidos com a igualdade na saúde – não corresponde ao perfil dos profissionais que operam o sistema. Essa disparidade é em parte decorrente da autosseleção. O setor privado promove uma ideologia individualista em que o serviço público é considerado como apenas um emprego mal remunerado, mas que oferece estabilidade, assumindo uma posição secundária com relação à iniciativa privada ou aos empregos em empresas de saúde com fins lucrativos, supostamente mais gratificantes. No entanto, pode-se encontrar uma compreensão mais aprofundada do problema na dissonância entre a missão do SUS e o sistema de ensino superior. Assim, a questão-chave para a saúde no Brasil poderia ser a deformação do ensino – humanístico, profissional e acadêmico – do pessoal da saúde.

Profissionais Credenciados*

N° de habitantes por profissional6

No serviço público Trabalhando para o PSF (SUS) (%)7 (%)8–10

Medicina

185

97 994

341 562

1:558

44·3

4·9

Enfermagem

752

234 070

271 809

1:701

52·5

10·9

Odontologia

196

53 586

219 575

1:868

26·9

8·8

Farmácia

444

99 896

133 762

1:1424

10·6

2·2

Psicologia

495

124 593

236 100

1:807

10·4

2·8

1421

172 807

295 499

1:645

N/A

N/A

Outras profissões de saúde afins

SUS=Sistema Único de Saúde. PSF=Programa Saúde da Família. N/D=não disponível. *Atualizado em 2010. Fontes: Conselhos Federais das profissões de saúde (medicina, enfermagem, odontologia, farmácia, psicologia, nutrição, fisioterapia, fonoaudiologia).

Tabela: Indicadores de recursos humanos para os serviços de saúde: Brasil, 2009–10

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Comentário

De maneira parecida com a situação nos EUA antes da reforma Gilman-Flexner e com a situação na Europa continental antes do Processo de Bolonha, medicina, odontologia, farmácia, enfermagem, psicologia e outras profissões relacionadas à saúde são, sem exceção, cursos de graduação no Brasil.11 Nesse sistema, ao ingressarem diretamente nos cursos profissionais, estudantes jovens e imaturos são forçados a tomar decisões cruciais de escolha da carreira muito cedo em suas vidas. Vários corolários caracterizam esse sistema. Primeiramente, a dura competição para o ingresso nos cursos de elevado prestígio social (por exemplo, medicina), geralmente após cursos preparatórios caros, transforma esses cursos em verdadeiros monopólios das classes afluentes, cujos membros tendem a apoiar as abordagens individualistas aos cuidados de saúde. Em segundo lugar, quase não há lugar para outros estudos mais gerais, que são necessários para promover uma ampla visão humanista das doenças e dos cuidados de saúde pelos profissionais de saúde. Em terceiro lugar, currículos fechados, que são projetados para a exclusividade, tendem a ser menos interdisciplinares e mais especializados, alienando assim os segmentos profissionais entre si e dificultando um eficiente trabalho em equipe. Em 2008, foi lançada no Brasil uma nova reforma universitária. Entre outras medidas, um plano de investimento maciço chamado REUNI pretende duplicar o tamanho da rede de universidades federais, permitindo a implementação de cursos de graduação interdisciplinares compatíveis com o sistema universitário dos EUA e com o modelo de Bolonha, na Europa.11 Como resultado, surgiram tensões entre as universidades brasileiras. O estabelecimento acadêmico, liderado por faculdades tradicionais, é contra o rearranjo da base ideológica do ensino superior e, portanto, tende a recusar modelos de cursos inovadores. No entanto, o SUS tem provocado uma forte pressão política em favor da substituição do padrão reducionista, orientado para a doença, centrado no hospital e orientado para a especialização vigente na educação profissional, por outro modelo que seja mais humanista, orientado para a saúde, com foco nos cuidados de saúde primários e socialmente comprometido. Nesse contexto, o Estado, pressionado pelos movimentos sociais, assumiu a liderança até então pertencente às universidades, com iniciativas como REUNI e, principalmente, o Pró-Saúde – um www.thelancet.com

programa baseado no SUS que objetiva reformar o ensino superior para a força de trabalho da saúde.12 Apesar de conservadoras e elitistas, as universidades não são a principal fonte do problema, porque o sistema de educação da saúde reflete o modelo de prestação de serviços de saúde que ainda prevalece no Brasil contemporâneo, regido por forças de mercado e baseado na tecnologia médica, em vez de fundamentado na solidariedade e em relações sociais mais humanas. Naomar Almeida-Filho Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Campus Universitário Canela, Salvador, Bahia 40.110-040, Brazil [email protected] Agradeço a Bob Verhine, Maurício Barreto e Luis Eugênio Portela de Souza pela revisão de meu Comentário e também por terem oferecido críticas úteis. Recebi ajuda financeira (bolsa n° 302600/2008-6), honorários por conferências e auxílio-pesquisa do Conselho Nacional de Pesquisas do Brasil (bolsa n° 302600/2008-6). 1

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Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. The Brazilian health system: history, advances, and challenges. Lancet 2011; publicado online em 9 de maio. DOI: 10.1016/S0140-6736(11)60054-8. Brazil. Federative republic of Brazil: 1998 Constitution with 1996 reforms. November, 2008. http://pdba.georgetown.edu/Constitutions/Brazil/ english96.html (o em 15 de março de 2011). Victora CG, Aquino EML, do Carmo Leal M, Monteiro CA, Barros FC,Szwarcwald CL. Maternal and child health in Brazil: progress and challenges. Lancet 2011; publicado online em 9 de maio. DOI:10.1016/ S0140-6736(11)60138-4. Barreto ML, Teixeira MG, Bastos FI, Ximenes RAA, Barata RB, Rodrigues LC. Successes and failures in the control of infectious diseases in Brazil: social and environmental context, policies, interventions, and research needs. Lancet 2011; publicado online em 9 de maio. DOI:10.1016/S01406736(11)60202-X. Brasília: Ministério da Educação/Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira. 2009 higher education census. http://www. inep.gov.br/superior/censosuperior/default.asp (o em 15 de março de 2011) (em Português). Brasília: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. 2010 population census. http://www.censo2010.ibge.gov.br (o em 15 de março de 2011) (em Português). Ministério de Saúde. DataSUS. http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi. exe?cnes/cnv/prid02br.def (o em 7 de janeiro) (em Português). Morita MC, Haddad AE, de Araújo ME. Current profile and trends of the Brazilian dentist-surgeon. Maringá: Dental Press International, 2010. http://cfo.org.br/wp-content/s/2010/04/PERFIL_CD_BR_web.pdf (o em 10 de janeiro de 2011) (em Português). Spink MJP, Bernardes JdS, Menegon VSM, Santos L, Gamba AC. The engagement of psychologists in SUS-related health services: subsidies to understand dilemmas of the practice and the challenges of professional education. In: Spink MJP, eds. Psychology in dialogue with the SUS: professional practice and academic production. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2007: 53–80. http://www.abepsi.org.br/web/Relatorio_ pesquisa_ABEP.pdf (o em 15 de março de 2011) (em Português). Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. http://portal.saude. gov.br/portal/saude/Gestor/area.cfm?id_area=1529 (o em 8 de janeiro de 2011) (em Português). Santos BdS, Almeida-Filho N. The university of the 21st century: towards a new university. Coimbra: Almedina Press, 2008. http://www.boaventura desousasantos.pt/media/A%20Universidade%20no%20Seculo%20XXI.pdf (o em 15 de março de 2011) (em Português). Ministério da Saúde, Ministério da Educação. National programme for reorientation of professional formation in health. 2007. http://prosaude. org/rel/pro_saude1.pdf (o em 11 de janeiro de 2011) (em Português).

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Comentário

Impacto da experiência brasileira na América Latina Publicado Online 9 de maio de 2011 DOI:10.1016/S01406736(11)60437-6

Corbis

Veja Online/Série DOI:10.1016/S01406736(11)60054-8, DOI:10.1016/S01406736(11)60138-4, DOI:10.1016/S01406736(11)60202-X, DOI:10.1016/S01406736(11)60135-9, DOI:10.1016/S01406736(11)60053-6 e DOI:10.1016/S01406736(11)60055-X

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A série Brasil na revista The Lancet mostra que é possível um progresso rápido na saúde pública e no atendimento clínico, quando as condições necessárias estão devidamente preenchidas. Os autores, um grupo experiente de dirigentes brasileiros de saúde pública, são atores-chave nesse processo. Eles narram o que tem dado certo, as forças que modelaram o progresso, as principais realizações, os problemas ados e presentes a ser enfrentados e os desafios futuros. Os artigos mostram o papel fundamental da garantia de o universal à saúde como vital para as doenças infecciosas que podem ser prevenidas por vacinação e para os problemas da diarreia e da desnutrição, a mortalidade materna e, mais recentemente, o controle da Aids, com o fornecimento gratuito da terapia antirretroviral no ponto de entrada – uma impressionante prestação de contas de esforços conjuntos, apoiados pelos sucessivos governos, visando expandir os cuidados de saúde preventiva e curativa em resposta à crescente demanda do público. De que forma essa experiência contribuiu para mudanças em outros países, tanto no âmbito regional como em outras partes do mundo? No ado, o pensamento econômico tradicional, pela assistência internacional bilateral e multilateral, pregava que os países deveriam, em primeiro lugar, alcançar o crescimento econômico, antes de gastar em programas sociais.1,2 O investimento em infraestrutura física (estradas, pontes, fábricas) era necessário para o progresso social; os países deviam acumular riquezas

antes que pudessem ter condições de fornecer serviços de saúde, educação e outros benefícios para grupos de baixa renda. Além disso, a mão-de-obra barata era considerada uma coisa “não tão ruim”. O Brasil mostrou o exemplo oposto – que é preciso investir no capital humano e social para obter e sustentar o crescimento econômico. Nas últimas décadas, este conceito foi validado no México por meio do programa Progresa/ Oportunidades,3 que demonstrou que as transferências condicionais de renda direta fortalecem a cobertura e a eficácia da saúde, a nutrição e outros programas sociais. Graças a isso as crianças são mais saudáveis, estão crescendo melhor e conseguem progressos na educação mais rapidamente do que o previsto com base exclusiva no crescimento econômico.4 Atualmente, a educação universal e os esquemas de seguro de saúde já operam ou estão sendo estabelecidos em muitos países da região. A Bolívia, por exemplo, impôs uma meta de “desnutrição zero” depois da eleição de seu primeiro presidente indígena – Juan Evo Morales Ayma, proporcionando o o à saúde e à alimentação para crianças pequenas, e transferências de renda adicional para as famílias pobres.3,5 Atualmente, esses programas estão influenciando políticas em outros países andinos (Peru e Equador) e também na América Central, cujas regiões são as mais atrasadas nas áreas da saúde e do progresso social, enquanto que a “origem indígena” é uma desvantagem a mais.6,7 O Brasil revela claramente o ciclo virtuoso dos avanços democráticos que apoiam ganhos em saúde que, por sua vez, promovem maior apoio popular para a democracia. Esse processo apenas ocorrerá se o processo democrático tiver condições de funcionar na base da “regra da maioria”, que respeita os direitos básicos de todos. Permitir as manifestações de descontentes é uma virtude democrática, pois proporciona um quadro jurídico para a mudança. Como jovem estudante na década de 1960, tive a oportunidade de conhecer João Goulart (o 24° presidente do Brasil, até ser deposto por um golpe militar em 1964) em sua visita ao Chile, logo após sua eleição. Cesar Victora et al.,8 nessa Série, oferecem uma síntese de como o regime militar no Brasil afetou o país. Governos repressivos se alastraram até a Argentina, Chile, Uruguai e para outros países www.thelancet.com

Comentário

nos anos de 1970–80, que ficaram marcados por desaparecimentos generalizados, tortura e exílio de muitos políticos, estudantes, escritores, cineastas e outros artistas. No entanto, os tempos mudaram para a América Latina; a União Soviética caiu e os fuzileiros navais dos EUA estão ocupados em outras partes do mundo. Então, quando Evo Morales decidiu nacionalizar as empresas estrangeiras exploradoras de gás e de petróleo, justificou essa atitude declarando que os lucros agora seriam destinados a apoiar o desenvolvimento humano e social. Na verdade, a maioria das empresas negociou compensações satisfatórias.9 Em um ado não tão distante, essa nacionalização teria significado esforços para mudar o regime, porque os “direitos” do capital estrangeiro estavam sendo violados. Por outro lado, a queda do império soviético e a turvação da miragem idealista do paraíso de Fidel Castro, em Cuba, abriram novas formas de olhar, avaliar e julgar o que é melhor para os diferentes países, no enfrentamento de seus variados desafios. Os latino-americanos já não são mais rigidamente definidos pela ideologia a favor ou contra determinados dogmas, mas estão tornando-se cada vez mais pragmáticos e capazes de avaliar melhor os benefícios e riscos, tanto de um capitalismo desenfreado quanto de uma economia de Estado fechada. A boa governança é essencial para os avanços da saúde pública e governos respeitáveis constituem um bom ponto de partida... e será ainda melhor se as coisas forem feitas pelo povo, para o povo e com o povo. No Brasil, o governo democrático, em resposta às demandas populares, com a participação popular e contando com uma sólida economia de mercado, trabalhou em sincronia para “girar a roda da fortuna”, objetivando benefíciar a maioria ou, se possível, toda a população brasileira.10,11 Seria difícil comprender o processo das mudanças que levaram à melhoria da saúde pública sem dar o devido crédito aos movimentos sociais e às forças que catalizaram essas mudanças.12–14 O ciclo virtuoso do poder incumbido pelo povo para realizar um processo político sensível às necessidades de saúde ao bem-estar de todos é o verdadeiro motor do enorme progresso observado na saúde. Nós, médicos e profissionais da saúde, somos meros instrumentos para acelerar o progresso; algumas vezes podemos avançar em nosso comprometimento, www.thelancet.com

naquelas ocasiões em que assumimos posições de poder e de responsabilidade. No Brasil, as pessoas que não toleravam o estado de coisas então vigente foram responsáveis por tornar coisa do ado as injustiças cometidas e por colocar o progresso em busca de um mundo melhor no topo da lista de prioridades. O Brasil tem dado motivos para que nos orgulhemos de nossa profissão nesse ambiente em constante mudança. Tendo enfrentado a diversidade racial, cultural e política mais habilmente do que a maioria dos países, o Brasil nos dá a grande oportunidade de aplaudir jogadores de futebol sambando no campo na hora do gol e de apreciar a garota de Ipanema ao caminhar na direção do mar, fantasiada, em um dia de carnaval – e tudo isso é parte de uma aspiração coletiva e global de “ser os melhores do mundo”. Esse senso de propósito e de orgulho nacional fornece a força que permitiu ao país, coletivamente, aceitar o desafio de proporcionar uma saúde melhor para todos. O Brasil está unido para realizar a sua Copa do Mundo de 2014 e as Olimpíadas de 2016 – desafios na busca de “ser o melhor” –, mas também deve continuar na busca do progresso social e do aperfeiçoamento da saúde para todas as pessoas, todas as raças e todos os credos. Desejamos ao povo e ao novo governo do Brasil todo o sucesso do mundo. Ricardo Uauy Instituto de Nutrição, Universidade do Chile, Santiago, Chile; e Departamento de Pesquisas de Nutrição e de Intervenções na Saúde Pública, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London WC1E 7HT, UK [email protected] Declaro não ter conflitos de interesses. 1 2 3

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Séries

Saúde no Brasil 1 O sistema de saúde brasileiro: história, avanços e desafios Jairnilson Paim, Claudia Travassos, Celia Almeida, Ligia Bahia, James Macinko

O Brasil é um país de dimensões continentais com amplas desigualdades regionais e sociais. Neste trabalho, examinamos o desenvolvimento histórico e os componentes do sistema de saúde brasileiro, com foco no processo de reforma dos últimos quarenta anos, incluindo a criação do Sistema Único de Saúde. Uma característica fundamental da reforma sanitária brasileira é o fato de ela ter sido conduzida pela sociedade civil, e não por governos, partidos políticos ou organizações internacionais. O Sistema Único de Saúde aumentou o o ao cuidado com a saúde para uma parcela considerável da população brasileira em uma época em que o sistema vinha sendo progressivamente privatizado. Ainda há muito a fazer para que o sistema de saúde brasileiro se torne universal. Nos últimos vinte anos houve muitos avanços, como investimento em recursos humanos, em ciência e tecnologia e na atenção básica, além de um grande processo de descentralização, ampla participação social e maior conscientização sobre o direito à saúde. Para que o sistema de saúde brasileiro supere os desafios atuais é necessária uma maior mobilização política para reestruturar o financiamento e redefinir os papéis dos setores público e privado.

Introdução Neste trabalho, examinamos a organização, o desenvolvimento histórico e o estado atual do sistema de saúde brasileiro. Revisamos estudos publicados e analisamos dados originais provenientes de fontes oficiais, para apresentar uma visão geral do sistema de saúde brasileiro e descrever seus desafios futuros. O Brasil é uma república federativa cujo território possui 8,5 milhões de quilômetros quadrados, o que representa 47% da América do Sul. Com uma população estimada de 190.732.694 em 2010,1 é o quinto país mais populoso do planeta. Seu sistema político é composto por diversos partidos e três níveis autônomos de governo – governo federal, 26 estados, um distrito federal e 5.563 municípios. O país é governado pelo poder executivo – chefiado pelo presidente –, pelo legislativo bicameral e pelo judiciário independente. O Brasil foi uma colônia de Portugal desde 1500, mas apesar de ter conquistado a independência política em 1822, só se tornou uma república em 1889. A escravidão foi abolida em 1888. A população brasileira é miscigenada: em 2008, cerca da metade da população se autoclassificava, em termos de raça e cor da pele, como parda (43,8%) ou preta (6,8%) e 0,6% se autoclassificava como indígena.2 No século XX, o Brasil ou por um intenso período de industrialização, concomitante à instabilidade política, golpes militares e governos autoritários, com breves períodos democráticos. Os últimos 25 anos representaram o mais longo período democrático no país. A reforma sanitária brasileira foi impulsionada pela sociedade civil, e não pelo governo, por partidos políticos ou por organizações internacionais. O Sistema Único de Saúde (SUS), instituído pela Constituição de 1988, baseiase no princípio da saúde como um direito do cidadão e um dever do Estado.

Brasil: um breve resumo O Brasil ou por grandes transformações políticas, econômicas, demográficas e sociais nos últimos 40 anos. www.thelancet.com

Mensagens principais Ǧ Š˜‰ŠȜȤȣȣƽ”—†˜Ž‘™Š’Š˜™†‡Š‘ŠˆŽ‰”š’˜Ž˜™Š’†‰Š saúde dinâmico e complexo (o Sistema Único de Saúde – SUS), baseado nos princípios da saúde como um direito do cidadão e um dever do Estado. O SUS tem o objetivo de prover uma atenção abrangente e universal, preventiva e curativa, por meio da gestão e prestação descentralizadas de serviços de saúde, promovendo a participação da comunidade em todos os níveis de governo. Ǧ —Š‹”—’†‰”˜Š™”—‰Š˜†ï‰Š‡—†˜Ž‘ŠŽ—””ˆ”——Šš‰Š‹”—’† simultânea ao processo de democratização, tendo sido liderada por profissionais da saúde e pessoas de movimentos e organizações da sociedade civil. Ǧ Ž’•‘Š’Š“™†°£”‰”‹”Žˆ”’•‘Žˆ†‰†•Š‘”†•”Ž” estatal ao setor privado, pela concentração de serviços de saúde nas regiões mais desenvolvidas e pelo subfinanciamento crônico. Ǧ •Š˜†—‰Š˜˜†˜‘Ž’Ž™†°ÚŠ˜ƽ”ˆ”“˜ŠŒšŽš’Š‘”—†— amplamente o o à atenção básica e de emergência, atingir uma cobertura universal de vacinação e assistência pré-natal e investir fortemente na expansão dos recursos humanos e de tecnologia, incluindo grandes esforços para fabricar os produtos farmacêuticos mais essenciais ao país. Ǧ ‘Œš“˜‰”˜‰Š˜†ʬ”˜‹š™š—”˜‰”˜£”†—Š‹”—’†‰Š˜š† estrutura de financiamento, com vistas a assegurar a universalidade, igualdade e sustentabilidade no longo prazo, a renegociação dos papéis público e privado, a adequação do modelo de atenção para atender às rápidas mudanças demográficas e epidemiológicas do país e a promoção da qualidade do cuidado e da segurança dos pacientes. Ǧ ’ï‘™Ž’††“¡‘Ž˜Šƽ”˜‰Š˜†‹Ž”˜Š“‹—Š“™†‰”˜•Š‘”˜£” políticos, pois não podem ser resolvidos na esfera técnica; só poderão ser solucionados com os esforços conjuntos dos indivíduos e da sociedade.

Publicado Online 9 de maio de 2011 DOI:10.1016/S01406736(11)60054-8 Veja Online/Comentário DOI:10.1016/S01406736(11)60433-9, DOI:10.1016/S01406736(11)60354-1, DOI:10.1016/S01406736(11)60318-8, DOI:10.1016/S01406736(11)60326-7 e DOI:10.1016/S01406736(11)60437-6 Este é o primeiro da Séries de seis fascículos em Saúde no Brasil Universidade Federal da Bahia, Salvador, Bahia, Brasil (Prof J Paim PhD); Centro de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica (Prof C Travassos PhD), e Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (Prof C Almeida PhD), Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil; Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil (L Bahia PhD); e New York University, New York, NY, EUA (J Macinko PhD) Correspondência para: Prof Jairnilson Paim, Instituto de Saúde Coletiva, Rua Basílio da Gama, s/n, Canela, CEP: 40110-040, Salvador, Bahia, Brasil [email protected]

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Séries

Norte

Nordeste

Centro-Oeste

Sudeste

Região Estado Pessoas por km2 <1 1–10 10–25 25–50 50–100 >100

Sul

Figura 1: Densidades populacionais nas cinco regiões do Brasil

Em 1970, sob o regime militar, apresentou um dos maiores crescimentos econômicos do mundo, mas as melhorias na qualidade de vida beneficiaram de forma desproporcional os setores mais privilegiados da população. Embora a democracia tenha sido restaurada em meados da década de 1980, durante um período de instabilidade econômica, o crescimento econômico e a expansão das políticas sociais só foram retomados no século XXI. O país se divide em cinco regiões geográficas (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul; Figura 1), com diferentes condições demográficas, econômicas, sociais, culturais e de saúde e amplas desigualdades internas. Por exemplo, a região Sudeste cobre apenas 11% do território brasileiro, mas representa 43% da população e 56% do produto interno bruto. A região Norte, que contém a maior parte da Floresta Amazônica, tem a menor densidade populacional (3,9 pessoas por km²) e é a segunda região mais pobre, depois da região Nordeste. Entre 1970 e 2000, o país ou por uma transição demográfica: a proporção de pessoas com mais de 60 anos (10% em 2009) dobrou e a urbanização aumentou de 55,9% para 80%.1 As taxas de fertilidade diminuíram (de 5,8 em 1970 para 1,9 em 2008), assim como a mortalidade infantil (de 114 por 1.000 nascidos vivos em 1970 para 19,3 por 1.000 nascidos vivos em 2007). Em virtude disso, a expectativa de vida ao nascer aumentou cerca de 40%, chegando a 72,8 anos em 2008 (Tabela 1). 12

Em 2007, o desemprego era baixo (8,2%), mas muitos trabalhadores (43,8%) estavam no setor informal – 56% deles tinham cobertura da previdência social. Em 2020, espera-se que a taxa de dependência dos idosos seja de 68 pessoas com mais de 60 anos para cada 100 crianças e adolescentes,9 e a proporção da população com idade para entrar no mercado de trabalho deverá atingir o maior valor na história do país.10 A frequência escolar tem aumentado desde 1990, a taxa de analfabetismo caiu de 33,7% em 1970 para 10,0% em 2008 (Tabela 1). Entre 1991 e 2008, o produto interno bruto brasileiro duplicou e seu coeficiente de Gini caiu em 15%, ando de 0,637 para 0,547, embora ainda esteja entre os maiores do mundo.5 O índice de pobreza diminuiu de 68% em 1970 para 31% em 2008 – essa melhoria pode ser atribuída a uma combinação de políticas sociais, como o sistema de seguridade social, o programa de transferência condicionada de renda chamado Bolsa Família (que, em 2008, distribuiu R$ 13 bilhões – cerca de US$ 7,2 bilhões – entre 10,5 milhões de famílias)11 e aumentos no salário-mínimo. As condições de vida também sofreram mudanças substanciais. Em 1970, apenas 33% dos domicílios tinham água encanada, 17% possuíam saneamento básico e menos da metade tinha eletricidade (Tabela 2). Em 2007, 93% dos domicílios dispunham de água encanada, 60% tinham o a serviço de esgoto e a maioria, à eletricidade. A posse de bens de consumo também aumentou; em 2008, mais de 90% dos domicílios possuíam um refrigerador e um aparelho de televisão, 75% tinham telefones celulares, 32% tinham um computador pessoal e 80% dos brasileiros com 15 anos de idade ou mais tinham o à internet banda larga.1 Tais mudanças nas condições de vida afetaram a saúde e o comportamento de saúde dos brasileiros. A prevalência de sobrepeso e de obesidade está aumentando; 47,3% dos homens que vivem nas capitais brasileiras estão acima do peso.13,14 Cerca de um terço das famílias afirma não dispor de comida suficiente para se alimentar.15 Embora apenas 19% dos adultos, nas capitais, declarem comer uma quantidade suficiente de frutas e legumes (isto é, ao menos cinco porções de frutas ou suco de frutas e legumes por dia, cinco dias por semana ou mais), a qualidade da dieta da população parece estar melhorando com o tempo.16 A prática de atividade física é baixa nas capitais,2 mas o tabagismo diminuiu em virtude do Programa Nacional de Controle do Tabaco; em 2008, 17,2% da população fumava, em comparação com 34,5% em 1989, quando o programa teve início. O abuso do álcool é outro desafio; 17,6% das pessoas com 15 anos de idade ou mais afirmam ar por episódios de ingestão excessiva de bebida alcoólica.9 As mudanças nas taxas de mortalidade e morbidade estão relacionadas a essas transições demográficas, epidemiológicas e nutricionais. As doenças do aparelho circulatório são a principal causa de morte, seguidas pelo câncer e por causas externas (sobretudo homicídios e acidentes de trânsito).17 As doenças crônicas são as que www.thelancet.com

Séries

1970

1980

1990

2000

2010

95.993.400 (1971)

121.611.375

147.593.859

170.143.121

13.811.806 (14,4%)

16.423.700 (13,5%)

Demografia População

190.732.694

Idade 0–4 anos (n [%])

16.521.114 (11,2%; 1991)

16.375.728 (9,6%)

15.687.927 (8,2%)

60–69 anos (n[%])

3.007.637 (3,1%)

4.474.511 (3,7%)

6.412.918 (4,3; 1991)

8.182.035 (4,8%)

10.625.402 (5,5%)

≥70 anos (n[%])

1.708.571 (1,8%)

2.741.506 (2,3%)

4.309.787 (2,9%; 1991)

6.353.994 (3,7%)

8.802.684 (4,6%)

Mortalidade infantil (n por 1.000 nascidos vivos) Taxa de fertilidade Expectativa de vida (anos)

113,90 (1975) 5,8

69,10 4,35

52,3

45,22 2,85 (1991)

27,43 2,38

19 (2007)4 1,86 (2008)

62,6

66,6

70,4

72,8 (2008)

Homens (anos)

..

59,7

63,1

66,71

68,7

Mulheres (anos)

..

65,7

70,9

74,35

76,4

..

76,4

78,3

80,4

81,013

Homens (anos)

..

75,2

77,4

78,3

79,3

Mulheres (anos)

..

77,6

79,9

81,7

82,3

Expectativa de vida com idade > 60 anos (anos)

Taxa de dependência

88,31

73,18

72,5 (1991)3

61,73

47,9 (2008)

Razão entre os sexos (homens por 100 mulheres)

98,9

98,7

97,5 (1991)

96,9

96,62 (2007)

População urbana

55,9%

67,5%

75,5%

81,2%

83,8%

Raça ou cor da pele autodeclarada1 Brancos

61,1% (1960)

54,2%

51,6% (1991)

53,7%

48,3% (2008)2

Pardos

29,4% (1960)

38,8%

42,4%

38,5%

43,8% (2008)2

Negros

8,7% (1960)

5,9%

5,0%

6,2%

6,8% (2008)2

··

0,2%

0,4%

0,6% (2008)2

0,6%

0,4%

0,4%

0,3% (2008)2

Indígenas Amarelos Famílias chefiadas por mulheres (% das famílias)

·· 0,7% (1960) 13,0%

1

15,4% (1977)

22,7%(1993)

27,34% (2001)

33,0% (2007)

Educação formal ≥7 anos

19,2%(1976)

..

19,6%

37,5%

47,0% (2008)2

≥10 anos

16,7%

..

17,8%

21,7%

30,1%

20,1

13,6

10

36,9 (1992)

27,3 (2001)

20,3 (2009)

Analfabetismo em pessoas ≥ 15 anos (%) Analfabetismo funcional†

33,6 ..

25,5 ..

Emprego Taxa de desemprego em pessoas >10 anos de idade (%) Proporção de pessoas que trabalham no setor informal (%)

4,2% (1968)5 45,6% (1976)

3,1%5 50,2% (1982)

9,9%5 39,9% (1992)5

9,4% (2001)5

8,2% (2007)5

42,5% (1999)

43,8% (2007)5

Renda Distribuição da renda total (%) Quintil de mais baixa renda Quintil de maior renda

2,4% (1977) 66,6%

2,6% (1981) 63,1%

2,1%

2,3%

65,6%

63,8%

2,9% (2007) 59,6%

Média do rendimento mensal População >10 anos de idade que ganha a metade do salário mínimo ou menos (%)

7,8% (1976)

População >10 anos de idade que ganha mais de cinco vezes o salário-mínimo (%)

5,8%

4,3%

12,7%

13,0%

8,7%

49,0%

44,5%

40,4%

38,5%

31,1%

0,574

0,594

População >10 anos de idade sem renda (%) Índice de Gini

11,0% (1982)

6,3%

0,64 (1991)5

6,7% (2001)

0,56 (2001)

9,0% (2008)

0,55 (2008)

Bolsa Família (transferência condicionada de renda) Famílias beneficiadas (n)

··

··

··

Valor total dos benefícios (R$ por mês)

··

··

··

10.945.505 (2006)5 685.435.000

10.536.662 (2008)5 904.079.028

Indicadores macroeconômicos Carga tributária (% do produto nacional bruto)

25,98%5

24,41%5

29,60%5

30,36%5

33,83% (2005)5 (Continua na próxima página)

www.thelancet.com

13

Séries

1970

1980

1990

2000

2010

(Continuação da página anterior) 3.671,14

5.282,68

7.366,20

67,9%

39,4%

45,4%

34,0%

Gastos com saúde per capita (paridade do poder de compra; US$)

··

··

Proporção do produto interno bruto gasta com saúde

..

..

6,7%8

7,2%8

8,4% (2007)8

Proporção dos gastos em saúde no setor privado

..

..

56,9%7

59,97%7

57,14% (2007)7

Proporção dos gastos privados com planos de saúde

..

..

32,0%7

33,9%7

29,8% (2008)

Produto interno bruto per capita (paridade do poder de compra; US$)6

2.061,56 (1975)

Taxa de pobreza (%)‡5

10.465,80 (2008) 30,7%

Gastos com saúde

Despesa pública federal (créditos liquidados; R$)

5725

473 (1995)6

771,56 (2008)7

..

..

..

Atenção primária

..

..

..

26.027.957.018 (2002)7 12,0%7

14,3%7

Atenção ambulatorial e hospitalar

..

..

..

49,1%

7

52,0%7

Apoio profilático e terapêutico

..

..

..

1,6%

9,7%7

44.303.497.000 (2007)7

7

Dados extraídos da referência 1, salvo indicação. O ano de obtenção dos dados é apresentado entre parênteses; caso contrário, o ano é aquele no cabeçalho da coluna. ..=dados não disponíveis. *=número de pessoas com idade maior ou igual a 65 anos para cada 100 crianças e adolescentes. †=pessoas com idade maior ou igual a 15 anos com menos de quatro anos de educação formal. ‡=proporção de famílias com renda per capita abaixo de meio salário-mínimo..

Tabela 1: Indicadores demográficos, sociais e macroeconômicos do Brasil, 1970–2010

Domicílios com água encanada

1970

1980

1990

2000

2010

32,84%

79,6% (1981)

90,67%

91,45% (2001)

93,10% (2007)

Domicílios com sistema de esgoto

17,46%

39,81% (1981)

47,95% (1992)

52,8%

59,5%

Domicílios com coleta de lixo

··

··

64,48%

83,2%

88,4%

Domicílios com eletricidade

48,6%

67,4%

88,8% (1992)

96,0%

98,5%

Domicílios que consomem lenha (10³ unidades de energia termoelétrica)12

19.070

14.974

7.960

6.325

5.713

Dados extraídos da referência 1, salvo indicação em contrário. O ano de obtenção dos dados é apresentado entre parênteses; caso contrário, o ano é aquele no cabeçalho da coluna. ··=dados não disponíveis.

Tabela 2: Os bens materiais, 1970–2010

mais contribuem para a carga de doença, e as doenças transmissíveis, apesar de estarem diminuindo, ainda afetam uma parcela considerável da população. Estimase que 40 a 50% dos brasileiros com mais de 40 anos sejam hipertensos e que 6 milhões sejam diabéticos,9 o que representa um enorme desafio para um sistema de saúde organizado predominantemente para oferecer cuidados a enfermidades agudas (Tabela 3).22 Existem desigualdades geográficas e sociais nas taxas de morbidade e mortalidade. Em 2006, a taxa de mortalidade infantil da região Nordeste era 2,24 vezes mais alta que a da região Sul, embora essa desigualdade tenha diminuido.4 No Brasil, as pessoas que identificam sua raça ou cor da pele como parda ou preta tendem a pertencer a grupos de renda mais baixa e menor escolaridade, e existem desigualdades nas condições de saúde (como a prevalência de hipertensão) entre pessoas de diferentes raças ou cor de pele. Entretanto, no caso de outros indicadores, como a autoavaliação do estado de saúde, os desfechos são essencialmente semelhantes após o ajuste para a posição socioeconômica.23-25 Por 14

mais que raça e classe social também estejam relacionadas com a saúde em outros países, os meios pelos quais as relações raciais afetam a saúde dos brasileiros são diferentes.26

Contexto do sistema de saúde brasileiro O sistema de saúde brasileiro é constituído por uma variedade de organizações públicas e privadas estabelecidas em diferentes períodos históricos (Figura 2). No início do século XX, campanhas realizadas sob moldes quase militares implementaram atividades de saúde pública. A natureza autoritária dessas campanhas gerou oposição de parte da população, políticos e líderes militares. Tal oposição levou à Revolta da Vacina, em 1904, episódio de resistência a uma campanha de vacinação obrigatória contra a varíola sancionada por Oswaldo Cruz, o então Diretor Geral de Saúde Pública (Figura 3).24,26. O modelo de intervenção do Estado brasileiro na área social data das décadas de 1920 e 1930, quando os direitos civis e sociais foram vinculados à posição do indivíduo no mercado de trabalho.26 www.thelancet.com

Séries

1970

1980

1990

2000

2010

Immunisation coverage by the SUS BCG

··

··

Haemophilus influenzae do tipo B (Hib)

··

··

88,29% (1994) ··

111,74%* 87,85%

105,86%* (2009) 0,64%

Influenza

··

··

··

67,46%

82,77%

Hepatite B (HepB)

··

··

8,85%

91,08%

97,88%

Sarampo

··

··

71,35%

105,35%*

··

Poliomielite oral (VOP)

··

··

58,23%

101,44%*

100,76%*

Difteria, coqueluche, tétano (DPT)

··

··

64,75%

94,71%

0,08%

Sarampo, rubéola e caxumba (MMR)

··

··

··

77,5%

101,64%*

Sarampo e rubéola

··

··

··

··

0,13%

Rotavírus humano oral (VORH)

··

··

··

··

84,26%

Tetravalente DPT-HepB

··

··

··

··

99,34%

Influenza A H1N1

··

··

··

··

37,0% (2010)

Cobertura (%)2

··

··

População coberta (n)2

··

··

População atendida por agentes comunitários de saúde

··

··

População atendida por equipes de saúde da família

··

··

6,6%3

População atendida por equipes de saúde oral

··

··

0% 3

Planos de saúde privados 24,4% (1998) 38 680 406 (1998)

24,4% (2003) 45 035 243 (2003)

25,9% (2008) 49 186 989 (2008)

Cobertura do Programa de Saúde da Família 29,6% (1998) 3

42,8%3

60,4% (2008) 3

17,4%

49,5%3

0% 3

45,3%3

Internações hospitalares (SUS) Brasil Região Norte

5 582 942 (1968)18

13 070 832 (1982)19

12 646 200 (1995)20

11 937 32320

11 109 834 (2009) 20

··

··

839 013

914 104

993 575

Região Nordeste20

··

··

3 796 425

3 601 780

3 132 711

Região Centro-Oeste20

··

··

846 231

901 731

880 832

Região Sudeste20

··

··

5 125 620

4 536 395

4 215 241

Região Sul20

··

··

2 038 911

1 983 313

1 887 475

20

Internações hospitalares no SUS por especialidade Clínicas (n[%])20

7 422 199 (56,8%; 1982)

4 736 535 (37,5%; 1995)

4 089 745 (34,3%)

3 967 626 (35,7%; 2009)

Cirúrgicas (n[%])20

1 971 851 (15,1%)

2 485 977 (19,7%)

2 747 254 (23,0%)

3 198 391 (28,8%)

Obstétricas (n[%])20

3 234 619 (24,7%)

3 271 479 (25,9%)

2 871 045 (24,1%)

2 163 655 (19,5%)

Pediátricas (n[%])20

··

1 630 866 (12,9%)

1 762 573 (14,8%)

1 429 563 (12,9%)

419 775 (3,2%)

436 319 (3,5%)

394 889 (3,3%)

229 636 (2,1%)

6 575 (0,1%)

19 893 (0,2%)

22 15764 (0,2%)

Psiquiátricas (n[%])20 Psiquiátricas (hospital dia; n[%])20

··

Geriátricas (hospital dia; n[%])20

··

··

··

Outras (n[%])20

··

78 449 (0,6)

51 924 (0,4%)

Internações hospitalares (por 100 pessoas)2 Taxas de internação de pessoas com planos de saúde privados (%)2 Procedimentos ambulatoriais no SUS (n)20

7,2 (1981)18 ·· 178 751 17419

211 (0,005%) ··

6,9 (1998)

7,0 (2003)

7,0 (2008)

8,0%

8,3%

8,2%

1 230 880 494 (1995)20

1 583 844 13220

3 230 759 585 (2009)20

Públicos (n[% do total])

··

914 060 997 (74,3%)

1 281 403 329 (80,9%)

2 861 269 985 (88,6%)

Municipais (n[% dos públicos])20

··

704 741 029 (77,1%)

1 058 439 150 (82,6%)

1 974 276 290 (69,0%)

Privados (n[% do total])20

··

316 819 497 (25,7%)

302 440 794 (19,1%)

369 489 627 (11,4%)

··

961 830 090 (78,1)3

990 243 733 (63,0)3

1 592 995 777 (49,3)21

20

Nível de complexidade Cuidado primário (n[%]) Complexidade média (n[%])

··

··

··

939 701 073 (29,1)

Complexidade alta (n[%])21

··

··

··

662 735 573 (20,5)

Outros21

··

··

..

21

35 327 162

Dados extraídos da referência 1, salvo indicação em contrário. O ano de obtenção dos dados é apresentado entre parênteses; caso contrário, o ano é aquele no cabeçalho da coluna. ··=dados não disponíveis. *Estimativas >100% são resultados de inconsistências em estimativas populacionais.

Tabela 3: Cobertura e uso dos serviços de saúde, 1970–2010

www.thelancet.com

15

Séries

Contexto macroeconômico e socioeconômico

Contexto político

Sistema de saúde

Principais desafios de saúde

Colonialismo português (1500-1822)24

Exploração de matériasprimas e monopólio comercial por Portugal

Controle político e cultural de Portugal

Século XVI: B Criação de hospitais da Santa Casa de Misericórdia em Santos, São Paulo, Bahia, Rio de Janeiro, Belém e Olinda B Organização sanitária incipiente

Doenças pestilenciais e assistência à saúde para a população

Império (1822–89)25

Abertura dos portos (1808), surgimento do capitalismo moderno e início da industrialização

Centralismo político e sistema de coronelismo, que dava aos grandes proprietários de terra o controle político de províncias e localidades

B Estruturas de saúde com ênfase na polícia sanitária B istração da saúde centrada nos municípios B Criação das primeiras instituições de controle sanitário dos portos e de epidemias (1828 e 1850)

Doenças pestilenciais e prioridade da vigilância sanitária (portos e comércio)

República Velha (1889-1930)26

Economia agroexportadora (capital comercial), crise do café e insalubridade nos portos

Estado liberal-oligárquico, revoltas militares e emergência das questões sociais

B B B B B

Doenças pestilenciais (febre amarela, varíola, peste) e doenças de massa (p. ex., tuberculose, sífilis, endemias rurais)

Ditadura Vargas (1930-45)27

Industrialização, mas com manutenção da estrutura agrária

“Estado Novo” - Estado autoritário entre 1937 e 1938 identificado com o nazifascismo

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Instabilidade democrática (1945–64)28

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Ditadura militar (1964–85)29

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Transição democrática (1985–88)30

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Diretoria Geral de Saúde Pública (DGSP; 1897) Reformas das competências da DGSP (Oswaldo Cruz; 1907) Caixas de Aposentadoria e Pensão (Lei Eloy Chaves; 1923) Incipiente assistência à saúde pela previdência social Dicotomia entre saúde pública e previdência social

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O sistema de proteção social brasileiro se expandiu durante o governo do Presidente Getulio Vargas (1930-45) 16

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328/29'2'46O
e dos governos militares (1964-84). O processo de tomada de decisão e a gestão do sistema eram realizados sem www.thelancet.com

Séries

(Continuação da página anterior) Democracia (1988-2010)31

Crise econômica (hiperinflação)

Presidente Fernando Collor de Mello eleito e submetido a impeachment

B Criação do SUS B Descentralização do sistema de saúde

Ajuste macroeconômico (Plano Real; 1994)

Restante do mandato presidencial (1993-94) exercido pelo Vice-Presidente Itamar Franco

Estabilidade econômica, recuperação dos níveis de renda, movimento cíclico (altos e baixos), persistência das desigualdades, continuidade da política monetarista

Governos de Fernando Henrique Cardoso (1995-1998 e 1999-2002) — Partido da Social Democracia Brasileira (PSDB)

9ª Conferência Nacional de Saúde B Extinção do INAMPS (1993) B Criação do Programa de Saúde da Família (1994) B Crise de financiamento e criação da Contribuição Provisória sobre a Movimentação Financeira (1996) B Tratamento gratuito para HIV/AIDS pelo SUS B Financiamento via Piso da Atenção Básica (1998) B 10ª e 11ª Conferências Nacionais de Saúde B Normas Operacionais Básicas (NOB) e de assistência à saúde (regionalização) B Regulamentação dos planos de saúde privados B Criada a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (1999) B Criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar para regulamentar e supervisionar os planos de saúde privados (2000) B Criada a lei dos medicamentos genéricos B Lei Arouca institui a saúde do indígena como parte do SUS B Emenda Constitucional 29 visando à estabilidade de financiamento do SUS definiu as responsabilidades da União, estados e municípios (2000) B Aprovada a Lei da Reforma Psiquiátrica (2001) B Expansão e consolidação do PHC B Criado o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU (2003) B Estabelecido o Pacto pela Saúde (Pacto de Defesa do SUS, Pacto de Gestão, Pacto pela Vida; 2006) B Política Nacional de Atenção Básica (2006) B Política Nacional de Promoção da Saúde (2006) B 12ª e 13ª Conferências Nacionais de Saúde B Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde e Política Nacional de Saúde Bucal (Brasil Sorridente; 2006) B Unidades de Pronto-Atendimento (UPA 24h) criadas em municípios com populações >100·000 (2008) B Criação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) junto ao PSF (2008)

Reforma do Estado (1995)

Governos de Luiz Inácio Lula daSilva (2003-06 e 2007-10) — Partido dos Trabalhadores32

Epidemias de cólera e dengue, mortalidade por causas externas (sobretudo homicídios e acidentes de trânsito) Doenças cardiovasculares são a principal causa de morte, seguidas por causas externas e cânceres Redução na mortalidade infantil, prevalência inalterada de tuberculose, estabilização da prevalência de AIDS, aumento na prevalência de dengue e aumento na incidência de leishmaniose visceral e malária

Expectativa de vida em torno de 72,8 anos (69,6 para homens e 76,7 para mulheres) no início do século XXI

B Mortalidade infantil de 20,7 por 1.000 nascidos vivos (2006) B Redução na prevalência de hanseníase e doenças preveníveis pela imunização B Expectativa de vida sobe para 72,8 anos (69,6 para homens e 76,7 para mulheres; 2008)

participação da sociedade e estavam centralizados em grandes burocracias.33 O sistema de proteção social era fragmentado e desigual.34 O sistema de saúde era formado por um Ministério da Saúde subfinanciado e pelo sistema de assistência médica da previdência social, cuja provisão de serviços se dava por meio de institutos de aposentadoria e pensões divididos por categoria ocupacional (p. ex., bancários, ferroviários etc.), cada um com diferentes serviços e níveis de cobertura.26 As pessoas com empregos esporádicos tinham uma oferta inadequada de serviços, composta por serviços públicos, filantrópicos ou serviços de saúde privados pagos do próprio bolso.34 Após o golpe militar de 1964, reformas governamentais impulsionaram a expansão de um sistema de saúde predominantemente privado, especialmente nos grandes centros urbanos. Seguiu-se uma rápida ampliação da cobertura, que incluiu a extensão da previdência social aos trabalhadores rurais (Figura 2). Entre 1970 e 1974, foram disponibilizados recursos do orçamento federal para reformar e construir hospitais privados;26 a responsabilidade pela oferta da atenção à saúde foi estendida aos sindicatos e instituições filantrópicas ofereciam assistência de saúde a trabalhadores rurais.35 Os subsídios diretos a empresas h l

Collection of Casa de Oswaldo Cruz Department of Archives and Documentation. Fiocruz. Image IOC (OC) 6-67-1

Figura 2: O processo histórico da organização do setor de saúde e o antecedente para o sistema brasileiro de cuidado da saúde

Figura 3: Oswaldo Cruz retratado numa campanha de vacinação contra a varíola.

privadas para a oferta de assistência médica a seus empregados foram substituídos por descontos no imposto de renda, o que levou à expansão da oferta dos cuidados médicos e à proliferação de planos de saúde privados.36 A

Séries

Organismos executivos

Participação social

Comitês intergestores

Conferência nacional de saúde

Conselho nacional de saúde Nível federal

Ministério da Saúde (MS)

Comitê tripartite

Representantes do CONASS, CONASEMS e MS

Conferências estaduais de saúde

Conselho estadual de saúde Nível estadual

Comitê bipartite

Secretaria Estadual de Saúde

Conferências municipais de saúde

Conselhos municipais de saúde Nível municipal

Secretaria Municipal de Saúde

Secretaria Estadual de Saúde, COSEMS

Decisões de conferências de saúde Decisões de conselhos de saúde Propostas do MS Propostas das secretarias estaduais ou municipais de saúde Decisões de comitês intergestores

Figura 4: SUS formulação de políticas e participação no processo social CONNAS=Conselho Nacional de Oficiais de Estado. CONASEMS=Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde. CONSEMS=Conselho Estadual dos Funcionários Municipais. Dados da referência 47.

maior cobertura da previdência social e um mercado de saúde baseado em pagamentos a prestadores do setor privado com base nos serviços realizados (fee for service) geraram uma crise de financiamento na previdência social, que, associada à recessão econômica da década de 1980, alimentou os anseios pela reforma. 37

A reforma no setor saúde brasileiro A reforma do setor de saúde no Brasil estava na contramão das reformas difundidas naquela época no resto do mundo, que questionavam a manutenção do estado de bem-estar social.38 A proposta brasileira, que começou a tomar forma em meados da década de 1970, estruturou-se durante a luta pela redemocratização. Um amplo movimento social cresceu no país,39 reunindo iniciativas de diversos setores da sociedade – desde os movimentos de base até a população de classe média e os sindicatos –, em alguns casos associados aos partidos políticos de esquerda, ilegais na época. A concepção política e ideológica do movimento pela reforma sanitária brasileira defendia a saúde não como uma questão exclusivamente biológica a ser resolvida pelos serviços médicos, mas sim como uma questão social e política a ser abordada no espaço público.37,40 Professores de saúde pública, pesquisadores da Sociedade Brasileira para o Progresso da Ciência e profissionais de saúde de 18

orientação progressista se engajaram nas lutas dos movimentos de base e dos sindicatos. O Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES) foi fundado em 1976, organizando o movimento da reforma sanitária e, em 1979, formou-se a Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO). Ambas propiciaram a base institucional para alavancar as reformas.37 O movimento da reforma sanitária cresceu e formou uma aliança com parlamentares progressistas, gestores da saúde municipal e outros movimentos sociais. De 1979 em diante foram realizadas reuniões de técnicos e gestores municipais, e em 1980, constituiu-se o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS).29 Em 1986, a 8ª Conferência Nacional de Saúde aprovou o conceito da saúde como um direito do cidadão e delineou os fundamentos do SUS, com base no desenvolvimento de várias estratégias que permitiram a coordenação, a integração e a transferência de recursos entre as instituições de saúde federais, estaduais e municipais. Essas mudanças istrativas estabeleceram os alicerces para a construção do SUS. Posteriormente, durante a Assembleia Nacional Constituinte (1987-88), o movimento da reforma sanitária e seus aliados garantiram a aprovação da reforma, apesar da forte oposição por parte de um setor privado poderoso e mobilizado (Figura 2).37,41 A Constituição de www.thelancet.com

Séries

1988 foi proclamada numa época de instabilidade econômica, durante a qual os movimentos sociais se retraíam, a ideologia neoliberal proliferava e os trabalhadores perdiam poder de compra. Simultaneamente a essa reforma, as empresas de saúde se reorganizavam para atender às demandas dos novos clientes, recebendo subsídios do governo e consolidando os investimentos no setor privado.42

O sistema de saúde atual O sistema de saúde brasileiro é formado por uma rede complexa de prestadores e compradores de serviços que competem entre si, gerando uma combinação públicoprivada financiada sobretudo por recursos privados. O sistema de saúde tem três subsetores: o subsetor público, no qual os serviços são financiados e providos pelo Estado nos níveis federal, estadual e municipal, incluindo os serviços de saúde militares; o subsetor privado (com fins lucrativos ou não), no qual os serviços são financiados de diversas maneiras com recursos públicos ou privados; e, por último, o subsetor de saúde suplementar, com diferentes tipos de planos privados de saúde e de apólices de seguro, além de subsídios fiscais. Os componentes público e privado do sistema são distintos, mas estão interconectados, e as pessoas podem utilizar os serviços de todos os três subsetores, dependendo da facilidade de o ou de sua capacidade de pagamento.

O subsistema público de saúde A implementação do SUS começou em 1990, mesmo ano da posse de Fernando Collor de Mello, o primeiro presidente eleito por voto popular desde a ditadura militar, que seguiu uma agenda neoliberal e não se comprometeu com a reforma sanitária. Ainda assim, em 1990, foi aprovada a Lei Orgânica da Saúde (Lei 8.080/90), que especificava as atribuições e a organização do SUS. O projeto da reforma sanitária foi retomado em 1992, após o impeachment do presidente por corrupção. A descentralização aumentou43 e foi lançado o Programa de Saúde da Família (PSF). Um novo plano de estabilização econômica (Plano Real) foi introduzido em 1994, trazendo políticas de ajuste macroeconômico e projetos de reforma do Estado.44 Fernando Henrique Cardoso foi eleito em 1994 (e reeleito em 1998), promovendo novos processos de ajuste macroeconômico e de privatização. Luiz Inácio Lula da Silva (eleito em 2002 e reeleito em 2006) manteve alguns aspectos da política econômica de seu antecessor, mas suspendeu as privatizações e, em seu segundo mandato, promoveu um programa desenvolvimentista. Ainda que a reforma sanitária tenha se tornado uma prioridade política secundária durante a década de 1990, foram lançadas várias iniciativas, como um programa nacional de controle e prevenção de HIV/AIDS, maiores esforços para o controle do tabagismo, a criação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, o estabelecimento da Agência Nacional de Saúde www.thelancet.com

Suplementar e a criação de um modelo de atenção à saúde indígena. O Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) e a Política Nacional de Saúde Bucal (Brasil Sorridente) foram iniciativas, entre muitas outras, implementadas após 2003, durante o governo Lula (Figura 2).

Descentralização e gestão participativa A descentralização do sistema de saúde esteve vinculada a um processo mais amplo de transição política e de reconfiguração da Federação Brasileira, iniciado pelos movimentos democráticos da década de 1980 e moldado, posteriormente, pelos programas de ajuste macroeconômico. Esse novo acordo federativo deu mais autonomia aos municípios, mas também expandiu os recursos e controles do nível federal. A saúde foi o único setor que implementou uma descentralização radical, com importante financiamento e ações regulatórias do governo federal. A descentralização do sistema de saúde foi a lógica subjacente da implementação do SUS; para isso, foram necessárias legislação complementar, novas regras e reforma istrativa em todos os níveis do governo. Normas aprovadas pelo Ministério da Saúde – destinadas a redefinir responsabilidades – estabeleceram mecanismos de ree financeiro (como o Piso da Atenção Básica – PAB –, um valor per capita transferido pelo Ministério da Saúde aos municípios de modo a financiar a atenção básica) e novos conselhos representativos e comitês de gestão em todos os níveis de governo. Desde 2006, algumas dessas normas foram substituídas pelo Pacto pela Saúde, um acordo no qual os gestores de cada nível de governo assumem compromissos mútuos sobre as metas e responsabilidades em saúde.45 Para istrar essa política descentralizada, os mecanismos de tomada de decisão foram ampliados no sistema, com participação social e construção de alianças entre os principais atores envolvidos.46 Além das conferências nacionais de saúde, foi institucionalizada uma estrutura inovadora, que estabeleceu conselhos de saúde e comitês intergestores nos níveis estadual (bipartite) e federal (tripartite) nos quais as decisões são tomadas por consenso (Figura 4).48-53 Essas estruturas políticas representam grande inovação na governança em saúde no Brasil, pois permitiram que maior número e variedade de atores particie do processo de tomada de decisão e definiram áreas de responsabilidade institucional com mais clareza que no ado, assegurando que cada nível de governo apoiasse a implementação da política nacional de saúde.51,54-56

O subsistema privado de saúde Historicamente, as políticas de saúde estimularam o setor privado no Brasil e promoveram a privatização da atenção à saúde, seja por meio de credenciamento de consultórios médicos, seja pela remuneração e criação de clínicas diagnósticas e terapêuticas especializadas, 19

Séries

Proporção da despesa pública total com saúde (%)

70,00

Federal Estadual Municipal

60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0 2000

2001

2002

2003 Ano

2004

2005

2006

Figura 5: Gastos públicos na saúde por nível de governo Dados extraídos da referência 7.

R$m (%) Impostos e contribuições sociais

53 329 (39,05%)

% GDP 3,14

Federais

27 181 (19,90%)

1,6

Estaduais

12 144 (8,89%)

0,7

Municipais

14 003 (10,25%)

0,8

Setor privado

83 230 (60,95%)

4,89

Despesas familiares66*

65 325 (47,84%)

3,84

Despesas das companhias empregadoras60‡

17 905 (13,11%)

1,05

136 559 (100%)‡

8,03

Total

Dados extraídos das referências 6 e 7, salvo indicação. PIB=produto interno bruto. *Estimada com base na pesquisa nacional por amostras de domicílios 2002-03 (corrigida pela inflação segundo o índice de preços ao consumidor). †Estimativa com base em informações sobre a receita de empresas de planos e seguros de saúde privados fornecidas à agência reguladora nacional de seguros de saúde. ‡PIB em 2006=R$ 1,7 trilhões.

Tabela 4: Despesa estimada com saúde em 2006

hospitais, ou ainda mediante incentivos às empresas de planos e seguros de saúde. O subsistema privado de saúde se imbrica com o setor público oferecendo serviços terceirizados pelo SUS, serviços hospitalares e ambulatoriais pagos por desembolso direto, medicamentos e planos e seguros de saúde privados. Parte dessa oferta é financiada pelo SUS e o restante, por fontes privadas. A demanda por planos e seguros de saúde privados vem especialmente de trabalhadores de empresas públicas e privadas que oferecem tais benefícios a seus funcionários. Em 1998, 24,5% da população brasileira possuía um seguro de saúde – dos quais 18,4% eram planos privados e 6,1% para funcionários públicos. Essa proporção cresceu para 26% em 2008 e, em 2009, gerou rendimentos de R$ 63 bilhões (cerca de US$ 27 bilhões). Os planos privados de atenção odontológica também cresceram consideravelmente.57 O mercado de planos e seguros de saúde privados se concentra na região Sudeste, onde estão instaladas 61,5% das empresas de saúde e são realizados 65,5% de todos os contratos.58 Além disso, das 1.017 empresas de saúde existentes, umas poucas dominam o mercado: 8,2% das empresas oferecem planos e seguros de saúde para 20

80,3% dos clientes – muitas empresas menores estão localizadas nas periferias das grandes cidades e em cidades menores. A maior parte (77,5%) dos planos e seguros de saúde privados (tanto de empresas estatais quanto de privadas) é provida por empresas comerciais. Alguns empregadores que oferecem planos de saúde a seus empregados (planos de autogestão) constituem o segmento não comercial do mercado.59 Os planos de saúde privados atendem fundamentalmente uma população mais jovem e saudável2 e oferecem planos com diferentes níveis de livre escolha de prestadores de assistência à saúde. Como a demanda é estratificada pela situação socioeconômica e ocupacional de cada pessoa, a qualidade do cuidado e das instalações disponíveis aos empregados de uma mesma empresa pode variar consideravelmente, desde planos executivos que oferecem uma gama maior de serviços34 até planos básicos direcionados aos empregados situados mais abaixo na hierarquia ocupacional. As pessoas com planos e seguros de saúde privados afirmam ter melhor o a serviços preventivos e uma maior taxa de uso dos serviços de saúde que aquelas que não dispõem de tais planos ou seguros (Tabela 3).2 Entretanto, as pessoas com planos ou seguros de saúde privados frequentemente recebem vacinas, serviços de alto custo e procedimentos complexos, como hemodiálise e transplantes, por meio do SUS.60 Em 2000, foi criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar, para garantir a regulamentação legal e istrativa do mercado de seguros privados de saúde. A Lei 9.656/98 tornou ilegais a negação de cobertura, por parte dos planos de saúde privados, a pacientes com doenças e lesões preexistentes, e vedou a limitação do uso de serviços ou procedimentos de saúde específicos. Ainda assim, como a expansão contínua do subsetor privado é subsidiada pelo Estado, o subsetor público se torna subfinanciado, o que potencialmente compromete sua capacidade de assegurar a qualidade do cuidado e o o da população aos serviços.61

Componentes do sistema de saúde O SUS tem como função realizar ações de promoção de saúde, vigilância em saúde, controle de vetores e educação sanitária, além de assegurar a continuidade do cuidado nos níveis primário, ambulatorial especializado e hospitalar.

Financiamento O sistema de saúde brasileiro é financiado por meio de impostos gerais, contribuições sociais (impostos para programas sociais específicos), desembolso direto e gastos dos empregadores com saúde. O financiamento do SUS tem como fontes as receitas estatais e de contribuições sociais dos orçamentos federal, estadual e municipal. As demais fontes de financiamento são privadas – gastos por desembolso direto e aqueles realizados por empregadores. O financiamento do SUS www.thelancet.com

Séries

www.thelancet.com

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não tem sido suficiente para assegurar recursos financeiros adequados ou estáveis para o sistema público. Como as contribuições sociais têm sido maiores que os recursos advindos de impostos, que são divididos entre os governos federal, estadual e municipal, o SUS tem sido subfinanciado. Em 2006, a receita advinda das contribuições sociais (17,7%) foi maior que a proveniente dos impostos (16,7%). No âmbito federal, as contribuições sociais representam cerca de 60% da receita, enquanto os impostos representam menos de 30%. 62 Além disso, o governo federal retém 58% das receitas de impostos, ao o que os governos estaduais recebem 24,7% e os municípios, 17,3%.62 Até mesmo os recursos provenientes de uma contribuição social criada em 1997 especificamente para financiar a saúde (a Contribuição Provisória sobre a Movimentação Financeira – MF) foram utilizados para outros setores, em detrimento da saúde: em 2006, o setor de saúde recebeu apenas cerca de 40% dos R$ 32.090 bilhões (US$ 13.645 bilhões) arrecadados pela MF63 e uma proporção considerável dos fundos restantes foi utilizada para o pagamento de juros da dívida pública.64 Em 2007, tal contribuição social foi revogada e os fundos previamente destinados à saúde não foram repostos. Em 2007, a redução no financiamento federal do SUS só foi parcialmente contrabalançada por um aumento na despesa estadual e municipal com saúde (Figura 5). A despesa federal com saúde tem aumentado desde 2003 em termos nominais, mas o ajuste pela inflação mostra uma redução líquida (Tabela 1). Em 2007, apenas 8,4% do produto interno bruto foi gasto com a saúde. Nesse ano, a proporção pública da despesa com saúde foi de 41%,8 um valor baixo quando comparado a países como Reino Unido (82%), Itália (77,2%) e Espanha (71,8%), sendo também mais baixa que a de países como EUA (45,5%) e México (46,9%).65 Fontes privadas de financiamento – o gasto direto de famílias e empresas, com subsídios governamentais diretos e indiretos – custeiam a maior parte dos planos e seguros de saúde privados e a compra de medicamentos (Tabela 4). O gasto por desembolso direto como proporção da despesa total varia pouco entre a parcela mais pobre (5,83%) e a mais rica (8,31%) da população. Todavia, existem diferenças no modo como cada grupo gasta esses recursos; os mais pobres gastam mais com medicamentos, enquanto os mais ricos gastam mais com planos e seguros de saúde privados (Figura 6). O SUS, portanto, dispõe de menor volume de recursos públicos para o atendimento às necessidades de saúde da população que aquele previsto quando o sistema foi criado, com o objetivo de se tornar um sistema de saúde universal e equitativo no Brasil, financiado com recursos públicos. Dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD)2 mostram que, em 1981, 68% do total de atendimentos de saúde realizados no mês anterior à pesquisa foram financiados com

















%!







Figura 6: Despesas com saúde por desembolso direto. Dados extraídos da referência 7.

recursos públicos, 9% por planos ou seguros de saúde privados e 21% por gastos por desembolso direto. Em 2003, a proporção do consumo de serviços de saúde financiados com recursos públicos caiu para 56%, permanecendo nesse nível em 2008. Porém, a contribuição dos seguros de saúde aumentou de forma expressiva (21% da despesa total em 2008) – o volume de atendimentos financiados por esse setor cresceu 466% de 1981 a 1998. A proporção dos pagamentos do próprio bolso aumentou de forma contínua: ou de 9% em 1981 e 1998 para 15% em 2003 e 19% em 2008. Em 1981, o sistema de previdência social pagou 75% das internações hospitalares, enquanto em 2008 o SUS pagou apenas 67% das internações. Em 1981, 6% das internações hospitalares foram pagas por planos de saúde privados, uma proporção que cresceu para 20% em 2008. Já a proporção de internações hospitalares pagas por desembolso direto (cerca de 10% em 2008) se manteve constante desde 1981.

Organização e oferta de serviços de saúde Atenção básica O desenvolvimento da atenção primária – ou atenção básica, como é chamada no Brasil – tem recebido muito destaque no SUS. Impulsionada pelo processo de descentralização e apoiada por programas inovadores, a atenção básica tem o objetivo de oferecer o universal e serviços abrangentes, coordenar e expandir a cobertura para níveis mais complexos de cuidado (p. ex., assistência especializada e hospitalar), bem como implementar ações intersetoriais de promoção de saúde e prevenção de doenças. Para isso, têm sido utilizadas diversas estratégias de ree de recursos (p. ex., o PAB) e organizacionais, em particular o Programa de Agentes Comunitários de Saúde e o Programa de Saúde da Família (PSF). Esses dois programas fizeram parte de uma estratégia governamental para reestruturar o sistema e o modelo assistencial do SUS. Criado inicialmente como um programa vertical que oferecia especialmente serviços de saúde materno-infantis a 21

Séries

19702

1980

1990

2000

2149

8767 (1981)

19 839

20103

Serviços Postos e centros de saúde Públicos (%) Ambulatórios especializados Públicos (%) Policlínicas Públicas (%) Unidade de serviço de apoio diagnóstico e terapêutico Públicos (%) Serviços de emergência gerais e especializados Públicos (%) Hospitais Públicos (%)

·· ·· ·· 32

98,9 6261

98,3 8296

53,9

20,6

··

··

··

··

··

··

··

4050 (1992)

·· 100 ·· 3397 (1968) 14,9

·· 292 (1981) 43,5 5660 (1981) 16,4

5,4 286

·· ·· ·· ·· ·· ·· 7318 (1999) 4,9 ··

65,7 6532

·· 7423 (2002)5

21,1

34,8

41 667 98,7 29 374 10,7 4501 26,0 16 226 6,4 789 77,9 6384 31,90

Equipamentos Mamógrafo (n)

··

··

··

1311 (2006)

Públicos (%)

··

··

··

25,9%

··

··

··

Aparelhos de raios X (n) Públicos (%) Aparelhos de tomografia computadorizada(n) Públicos (%) Aparelhos de Ressonância magnética (n) Públicos (%) Aparelhos de ultrassonografia (n) Públicos (%)

··

··

··

··

··

··

··

··

··

··

··

··

··

··

··

··

··

··

··

··

··

..

..

78 705 (1998)

13 676 54,3% 952 22,4% 212 14,6% 6789 48,9

1753 28,4% 15 861 58,9% 1268 24,1% 409 13,4% 8966 51,0

Equipes de saúde da família12 Agentes comunitários de saúde (n)

134 273

244 00082 33 000

Equipes de saúde da família (n)

..

..

3062

8503

Profissionais especializados nas equipes de saúde bucal (n)

..

..

0

0

17 807 (2008)

Dados extraídos da referência 1, salvo indicação em contrário. O ano de obtenção dos dados e apresentado entre parênteses; caso contrário, o ano e aquele no cabeçalho da coluna. ··=dados não disponíveis.

Tabela 5: Oferta de serviços, equipamentos e recursos humanos, 1970–2010

populações mais carentes ou de alto risco, o PSF tem sido a principal estratégia de estruturação da atenção básica dos sistemas locais de saúde, desde 1998. Uma característica inovadora do PSF é sua ênfase na reorganização de unidades básicas de saúde para que se concentrem nas famílias e comunidades e integrem a assistência médica com a promoção de saúde e as ações preventivas. O PSF funciona por meio de equipes de saúde da família – compostas por um médico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e quatro a seis agentes comunitários de saúde – e, desde 2004, começou a incluir equipes de saúde bucal, que já eram 17.807 em 2009.67 As equipes de saúde da família trabalham em unidades de Saúde da Família que atuam em áreas geográficas definidas e com populações adscritas, com 600 a 1.000 famílias para cada Estratégia Saúde da Família (ESF). As equipes representam o primeiro ponto de contato com o sistema de saúde local, coordenam a atenção e procuram integrar com os serviços de apoio diagnósticos, assistência especializada e hospitalar. Os serviços de saúde e as 22

atividades de promoção de saúde funcionam nas unidades, nas casas dos pacientes e na comunidade. O PSF tem se expandido grandemente: em 2010, havia aproximadamente 236.000 agentes comunitários de saúde e 30.000 equipes de saúde da família, que atendiam cerca de 98 milhões de pessoas em 85% (4.737) dos municípios brasileiros. A tendência à criação e ao fortalecimento de estruturas regulatórias nas secretarias municipais de saúde e nas unidades de saúde da família, embora ainda esteja em seus estágios iniciais, tem sido fortemente influenciada pela expansão do PSF. Alguns municípios investiram em sistemas regulatórios descentralizados e computadorizados para monitorar as listas de espera para serviços especializados, aumentar a oferta de serviços, implementar diretrizes clínicas e utilizar prontuários médicos eletrônicos como estratégias para a integração do cuidado primário com a rede de serviços especializados. O Ministério da Saúde também implementou diretrizes clínicas baseadas em evidências para a gestão de doenças crônicas.68 www.thelancet.com

Séries

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1: Serviços e agências de saúde adicionais Ǧ ”‘ÙŽˆ††ˆŽ”“†‘‰Š™Š“°£” †ï‰Š‰”˜”›”˜ Indígenas, formulada em 1996 mas não operacionalizada até que a Lei Arouca,86 de 1999, definisse 34 distritos sanitários especiais, provê cuidados primários a populações indígenas por meio de equipes de saúde multidisciplinares, sendo organizada em associação com o PSF. Ǧ Ž˜™Š’††ˆŽ”“†‘‰Š—†“˜•‘†“™Š˜´š’‰”˜’†Ž”—Š˜ sistemas públicos de transplante de órgãos do mundo.87 Em 2009, foram feitos 5.834 transplantes de órgãos sólidos no Brasil, o que representa um aumento de 62% desde 2000.88,89 Ǧ ”‘ÙŽˆ††ˆŽ”“†‘‰Š—”’”°£”‰††ï‰Š™Š’””‡Š™Ž›”‰Š promover a qualidade de vida e reduzir a vulnerabilidade das pessoas a riscos de saúde ligados a determinantes sociais. Ǧ Ž“Ž˜™´—Ž”‰††ï‰Š™Š’‹”’Š“™†‰”†Ž“™ŠŒ—†°£”‰† Secretaria de Vigilância em Saúde com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária para melhorar a promoção de saúde, a vigilância epidemiológica, a saúde ambiental, a saúde do trabalhador, a vigilância sanitária, a análise da situação de saúde e estatísticas vitais.90 Ǧ ”‘ÙŽˆ†˜Š•—”Œ—†’†˜Š˜•ŠˆÃ‹Žˆ”˜†˜˜ŠŒš—†’††™Š“°£”  saúde à população negra,91 às pessoas portadoras de deficiências, pessoas que precisem de cuidados de emergência, pessoas com doenças renais92 e cardiovasculares,93 pessoas com transtornos mentais e pessoas com problemas da saúde bucal, além de melhorar o o a tratamentos farmacológicos para toda a população.

45 000 40 000

Postos e centros de saúde Ambulatórios especializados Serviços diagnósticos e terapêuticos Emergency Hospital

35 000 30 000 Número de serviços

Os investimentos na atenção básica trouxeram alguns resultados positivos. Em 2008, 57% dos brasileiros referiram a atenção básica como seu serviço de saúde de uso habitual (em 1998 essa porcentagem era de 42%), enquanto a proporção de pessoas que descreveram os ambulatórios hospitalares como sua fonte habitual de cuidados diminuiu de 21% para 12% no mesmo período.2 Alguns usuários das unidades de saúde da família afirmaram que os encaminhamentos a serviços secundários são mais efetivos quando feitos por uma equipe de saúde da família e que o tempo de espera é mais curto que nos casos de encaminhamentos feitos por outras fontes.69 Entretanto, uma proporção significa tiva ainda buscava serviços especializados sem encaminhamento da atenção básica.69 O uso de serviços do PSF também está associado a melhorias em alguns resultados em saúde, como a redução na taxa de mortalidade infantil pós-neonatal (amplamente atribuível à redução no número de mortes por doença diarreica e por infecções do aparelho respiratório).70-72. Esse efeito é mais pronunciado nos municípios que assumiram a gestão dos serviços ambulatoriais previamente istrados pelo governo federal ou estadual.73 Outros benefícios para o sistema de saúde incluem melhorias na notificação de estatísticas vitais e reduções em internações hospitalares potencialmente evitáveis, que caíram quase 15% desde 1999.74-76 Mesmo que o número de contratos de trabalho temporários tenha diminuído, a força de trabalho na atenção básica ainda apresenta alta rotatividade, particularmente por conta das distintas estruturas salariais e contratos de emprego oferecidos pelos diferentes municípios.77 A expansão e a consolidação do PSF são dificultadas ainda mais pela presença de muitas unidades tradicionais de atenção básica criadas antes do PSF,78 localizadas muitas vezes na mesma área geográfica das unidades de saúde da família. Em geral, esses dois serviços distintos não estão integrados e a população utiliza um ou outro, de acordo com a facilidade de o e a sua conveniência.78 Em 2010, 15% dos municípios não tinham equipes do PSF.67 Também é ainda insuficiente o investimento na integração da atenção básica com outros níveis assistenciais; a oferta de serviços especializados é dificultada também pela baixa integração entre prestadores dos níveis municipal e estadual, especialmente na oferta de exames de apoio diagnóstico. A capacidade istrativa no nível municipal é muitas vezes deficiente, assim como a regulamentação nacional. Tais obstáculos impedem a atenção básica de atingir plenamente seus objetivos 69 e ressaltam o fato de que estratégias como a de saúde da família são processos em construção. Para abordar semelhantes problemas, melhorar o o e a qualidade dos serviços, o governo lançou, em 2006, a Política Nacional de Atenção Básica e, em 2008, os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF). Tais equipes

25 000 20 000 15 000 10 000 5000 0

1970

1981

1990

2010

Ano

Figura 7: Tipos de serviços de saúde no Brasil, 1970–2010 Dados extraídos das referências 21, 102, 103.

multiprofissionais se associam ao PSF para expandir a cobertura e o escopo da atenção básica e apoiar o desenvolvimento das redes de referência e contrarreferência regionais. 23

Séries

2: Recursos humanos no SUS A Constituição de 1988 deu ao SUS a responsabilidade de ordenar a formação dos recursos humanos em saúde. Ǧ —”Š™”‰Š—”‹Ž˜˜Ž”“†‘ŽŸ†°£”‰Š—”‹Ž˜˜Ž”“†Ž˜“†—Š† de Enfermagem – o maior projeto de educação em saúde e capacitação técnica na história do Brasil – empregou 13.200 enfermeiros para educar 230.000 auxiliares de enfermagem.106 Ǧ Ž“Ž˜™´—Ž”‰††ï‰Š‰¡†•”Ž”†”˜ˆš—˜”˜‰ŠŒ—†‰š†°£”Š de pós-graduação em saúde e o Ministério da Educação supervisiona a qualificação de profissionais da saúde em nível de graduação. Ǧ Ž“Ž˜™´—Ž”‰††ï‰Š‰¡Ž“ˆŠ“™Ž›”˜‹Ž“†“ˆŠŽ—”˜† instituições de educação superior para que implementem modificações curriculares que favoreçam a atenção básica, de acordo com diretrizes do Conselho Nacional de Educação – mais de 350 faculdades (com mais de 97.000 alunos) participam do programa. Ǧ •—”Š™”“Ž›Š—˜Ž‰†‰Š‡Š—™†‰”ƽˆ—Ž†‰”Š’ȝțțȣƽ envolve 12 universidades públicas, duas secretarias estaduais de saúde e unidades de telemedicina.84,107,108 3: Medicamentos, vacinas e derivados do sangue Ǧ ’Š—ˆ†‰”‹†—’†ˆµš™Žˆ”‡—†˜Ž‘ŠŽ—”´‰Ž“¢’Žˆ”ǀ™´ȝțȜȞƽ espera-se que o mercado de medicamentos brasileiro seja o 8° maior do mundo. Entre 1997 e 2009, os rendimentos da venda de medicamentos cresceram 11,4% ao ano (em valor atual), atingindo R$ 30,2 bilhões (US$ 17,6 bilhões), dos quais 15% vieram da venda de medicamentos genéricos. Ǧ Š‘†°£”†ˆŽ”“†‘‰ŠŠ‰Žˆ†’Š“™”˜˜˜Š“ˆŽ†Ž˜†˜˜ŠŒš—† o o e o uso racional de medicamentos, o que resulta em uma maior despesa pública, um melhor o a medicamentos e uma política bem-sucedida de medicamentos genéricos,112 embora o o universal a produtos farmacêuticos ainda não tenha sido alcançado.113 Ǧ Ž“Ž˜™´—Ž”‰††ï‰Š•—”’”›Šš†•—”‰š°£”‰Š medicamentos genéricos e busca reduzir a importação de outros medicamentos pelo fortalecimento de empresas farmacêuticas brasileiras de modo a produzir 20 produtos essenciais para o SUS dentro do Brasil até 2013. O antirretroviral Zidovudina tem sido produzido no Brasil desde 1994 e há laboratórios que produzem Efavirenz desde 2007. Ǧ •†“”—†’†‰†˜›†ˆŽ“†˜´•—”’Ž˜˜”—ǀ—†˜Ž‘Š•”—™† vacinas contra febre amarela e meningite. Em 2007, 83% das imunizações no Brasil usaram vacinas produzidas em território nacional. Ǧ ’ȝțȜȟƽ†Š’”‡—†˜ǩš’‹†‡—Žˆ†“™Š‰Š‰Š—Ž›†‰”˜‰” sangue) irá produzir albumina e outros derivados do sangue essenciais a custos mais baixos que os de produtos importados. Ǧ Ž˜™Š’ȢȤǀțȜț‹†—’¡ˆŽ†˜Š‰—”Œ†—Ž†˜ˆ”’Š—ˆŽ†Ž˜“”—†˜Ž‘ǀ

24

Atenção secundária A prestação de serviços especializados no SUS é problemática, pois a oferta é limitada e o setor privado contratado muitas vezes dá preferência aos portadores de planos de saúde privados.79 A atenção secundária é pouco regulamentada e os procedimentos de média complexidade frequentemente são preteridos em favor dos procedimentos de alto custo.80 O SUS é altamente dependente de contratos com o setor privado, sobretudo no caso de serviços de apoio diagnóstico e terapêutico;69 apenas 24,1% dos tomógrafos e 13,4% dos aparelhos de ressonância magnética são públicos e o o é desigual.81 Apesar disso, políticas destinadas ao aumento da oferta pública levaram ao crescimento do número de procedimentos ambulatoriais especializados no SUS nos últimos dez anos.61 Em 2010, tais procedimentos representaram cerca de 30% das consultas ambulatoriais (Tabela 5). Em 2001, foi aprovada a Lei da Reforma Psiquiátrica, com o propósito de desinstitucionalizar a atenção e reforçar os direitos das pessoas com transtornos mentais, levando à implementação de serviços ambulatoriais, como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e de serviços de residência terapêutica (SRT) para egressos de longa internação. Essa reforma levou à redução de 20.000 leitos psiquiátricos entre 2001 e 2010.83 Desde a aprovação da lei, o número de CAPS aumentou mais de três vezes (de 424 para 1.541) e o número de residências terapêuticas aumentou cinco vezes (de 85 para 475) (Figura 2).84,85 A atenção secundária também ou a contar com centros de especialidades odontológicas, serviços de aconselhamento para HIV/AIDS e outras doenças sexualmente transmissíveis, centros de referência em saúde do trabalhador e serviços de reabilitação. Em 2008, foram criadas unidades de pronto-atendimento (UPA) que funcionam 24 horas para aliviar a demanda nas emergências hospitalares. Essas unidades se articulam com o SAMU, que conta com ambulâncias (equipadas para o e básico ou avançado), helicópteros, embarcações e até motocicletas capazes de atender pessoas nas ruas, em casa ou no trabalho. Em maio de 2010, havia 391 UPA e o SAMU estava presente em 1.150 municípios, cobrindo 55% da população brasileira.84 Em 2008, o SUS assegurou 74% de toda a assistência domiciliar de emergência.2 Com a reforma no sistema de saúde, a tendência tem sido estruturar subsistemas paralelos dentro do SUS para atender a necessidades específicas, o que leva as dificuldades de coordenação e continuidade do cuidado ( 1). Em 2007, o Ministério da Saúde criou uma diretoria responsável pela integração entre a atenção básica, a vigilância em saúde e os serviços especializados e de emergência de modo a melhorar a gestão clínica, a promoção de saúde e o uso racional de recursos.94 www.thelancet.com

Séries

Atenção terciária e hospitalar

www.thelancet.com

14 000 000

Pessoas que procuraram serviços de saúde (n)

12 000 000

10 000 000

Postos e centros de saúde Clínicas privadas Hospitais Ambulatórios especializados Clínicas odontológicas Serviços de emergência Clínicas de outros profissionais de saúde

8 000 000

6 000 000

4 000 000

2 000 000

0 1981

1998

2003

2008

Ano

Figura 8: Demanda por serviços de saúde segundo o tipo de serviço Dados extraídos da referência 1.

Razões de chances ajustadas (vs. ≤ 4 anos de educação)

A atenção terciária no SUS inclui alguns procedimentos de alto custo, realizados predominantemente por prestadores privados contratados e hospitais públicos de ensino, pagos com recursos públicos a preços próximos ao valor de mercado.81 Como ocorre em vários outros sistemas de saúde em todo o mundo, os desafios da assistência hospitalar no Brasil incluem o controle de custos, o aumento da eficiência, a garantia da qualidade da atenção e da segurança do paciente, a provisão de o a cuidados abrangentes, a coordenação com a atenção básica e a inclusão de médicos na resolução de problemas.2,95,96 O sistema de saúde brasileiro não é organizado como uma rede regionalizada de serviços e não existem mecanismos eficazes de regulação e de referência e contrarreferência.97 No entanto, existem no SUS políticas específicas para alguns procedimentos de alto custo (p. ex., o sistema de gerenciamento de listas de espera para transplantes de órgãos) e para algumas especialidades, como cirurgia cardíaca, oncologia, hemodiálise e transplante de órgãos, que estão sendo organizadas na forma de redes. O Ministério da Saúde tem tentado organizar redes de serviços por meio do fortalecimento do PSF e da implementação dos Territórios Integrados de Atenção à Saúde (TEIAS).94 Contudo, obstáculos estruturais, procedimentais e políticos, como desequilíbrio de poder entre integrantes da rede, falta de responsabilização dos atores envolvidos, descontinuidades istrativas e a alta rotatividade de gestores por motivos políticos, tendem a comprometer a efetividade dessas iniciativas.22,97-99 No setor privado, o modelo de atenção gerenciada (managed care) só foi adotado por poucas empresas de planos de saúde privados, predominando um modelo de atenção focado na demanda individual, e não em estratégias de promoção da saúde de base populacional. A probabilidade de um paciente ser internado num hospital aumenta com a disponibilidade de leitos e de unidades de atenção básica e diminui com a distância entre o município onde vive o paciente e o local onde o serviço está disponível.100 Essa situação é preocupante, pois uma em cada cinco internações hospitalares no SUS ocorre em hospitais de municípios diferentes daqueles onde o paciente vive. Assim, habitantes de municípios pobres têm menos possibilidade de obter internação que habitantes de municípios mais ricos, o que exige políticas não somente para regionalizar e assegurar o transporte de pacientes ao hospital, mas também para modificar os modelos de cuidado de modo a reduzir tais desigualdades no o. A regulação do SUS tem sido influenciada por vários grupos de interesse, desde o setor privado até grupos associados ao movimento pela reforma sanitária.101 Infelizmente, os mecanismos regulatórios existentes ainda não são suficientemente robustos para promover mudanças significativas nos padrões históricos da assistência hospitalar.

1·75

1·50

Anos de estudo 5–8 9–11 ≥12

1·25

1·00

0·75

0

1981

1998

2003

2008

Ano

Figura 9: Utilização do serviços de cuidados de saúde nas duas últimas semanas, por nível de educação e ano

Infraestrutura (oferta) Na sua grande maioria, as unidades de atenção básica e as de emergência são públicas, enquanto os hospitais, ambulatórios e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico (SADT) são majoritariamente privados. Em 2010, apenas 6,4% dos SADT eram públicos. Entre 1968 e 2010, foram criadas 39.518 unidades de atenção básica (postos e centros de saúde). Nos últimos 10 anos, o modelo de cuidado foi modificado, com aumentos no número de serviços ambulatoriais especializados (29.374 clínicas em 2010) e de serviços de apoio diagnóstico e terapêutico (16.226 em 2010, Tabela 5). Entre 1990 e 2010 o número de hospitais – especialmente hospitais privados – diminuiu (Figura 7). O Brasil tem 6.384 hospitais, dos quais 69,1% são privados. Apenas 35,4% dos leitos hospitalares se encontram no setor público; 38,7% dos leitos do setor 25

Séries

Proporção da população com cobertura de saúde (%)

90

Cobertura por plano privado de saúde Cobertura pelo Programa de Saúde da Família

80 70 60 50 40 30 20 10

l To ta

SM >5

SM >3

a5

SM a3 >2

>1

a2

SM

SM >½

a1

SM a½

<¼

SM >¼

Se

m

re

nd

a

0

Renda familiar mensal per capita

Figura 10: Cobertura por cuidados de saúde segundo a renda, 2008 Dados extraídos da referência 2.

privado são disponibilizados para o SUS por meio de contratos.21 Os governos municipais controlam um quarto dos hospitais públicos. Após a descentralização, foram criados vários novos hospitais, com uma média de 35 leitos cada. Como resultado, cerca de 60% dos hospitais possuem 50 leitos ou menos.1 Esses hospitais novos e de menor dimensão – sobretudo municipais e privados com fins lucrativos – tendem a ser menos efetivos e eficientes que os hospitais maiores.104 No extremo oposto, em 2005, havia 67 hospitais com mais de 400 leitos, especialmente na região mais rica do Brasil (o Sudeste). A região Norte não possui hospital com mais de 400 leitos, mas contém 9,5% dos hospitais menores.105 A oferta de leitos hospitalares financiados pelo setor público não é suficiente. Em 1993, a densidade de leitos hospitalares no Brasil era de 3,3 leitos por 1.000 habitantes, indicador que caiu para 1,9 por 1.000 habitantes em 2009, bem mais baixo que o encontrado nos países da Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico, com exceção do México (1,7 por 1.000 habitantes em 2007).64 O número de profissionais de saúde, todavia, se avolumou nos últimos dez anos. Em 2007, havia percentual de 1,7 médicos por 1.000 habitantes, embora a distribuição geográfica fosse desigual.3 O percentual de enfermeiros era 0,9 e o de dentistas, 1,2 por 1.000 habitantes, com uma distribuição bastante semelhante à dos médicos. As universidades privadas tiveram um papel importante no aumento do número de profissionais da saúde, por oferecerem muitas vagas nos cursos de profissões da saúde, especialmente enfermagem. Entre 1999 e 2004, o número de formandos em enfermagem cresceu 260% (Tabela 5; 2).109 Em 2005, o setor público brasileiro gerou 56,4% dos empregos no setor de saúde, sobretudo em nível 26

municipal (38,8%). Os médicos ocupavam 61% dos empregos, os enfermeiros, 13% e especialistas em saúde pública, apenas 0,2%.9 Nas décadas de 1970 e 1980, foram criados alguns dos mais importantes sistemas de informação em saúde, como o Sistema de Informações Hospitalares do SUS. O Sistema de Informações sobre Mortalidade foi implantado em 1975 e, em 1990, foi lançado o Sistema de Informações de Nascidos Vivos, que executa procedimentos padronizados de coleta de dados em todos os hospitais – em 2002, esse sistema incluiu dados relativos a 86% de todos os nascidos vivos no país.110 São necessárias políticas mais consistentes para melhorar a cobertura e a qualidade das informações de saúde, assim como dos dados istrativos, que, atualmente, variam nos diferentes sistemas de informação em saúde.111 O Brasil possui institutos de pesquisa de prestígio, como a Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) e várias universidades públicas de nível internacional. A pesquisa e a tecnologia recebem apoio do Departamento de Ciência e Tecnologia do Ministério da Saúde e do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, que promovem a pesquisa em saúde e a incorporação de novas tecnologias pelo SUS e pelo setor da saúde, buscando fortalecer as indústrias farmacêutica e de equipamentos no Brasil ( 3).

o e uso dos serviços de saúde O o aos serviços de saúde no Brasil melhorou consideravelmente após a criação do SUS. Na PNAD realizada em 1981, antes da criação do SUS, 8% da população (9,2 milhões de pessoas) afirmava ter usado serviço de saúde nos últimos trinta dias, enquanto em 2008, 14,2% da população (26.866.869 pessoas) relatavam uso de serviços de saúde nos últimos quinze dias, o que representa um aumento de 174% no uso de serviços de saúde.2 O número de pessoas que busca a atenção básica aumentou cerca de 450% entre 1981 e 2008 (Figura 8). Esse aumento pode ser atribuído a um crescimento vultoso no tamanho da força de trabalho do setor da saúde e do número de unidades de atenção básica. Em 1998, 55% da população consultou um médico, e esse número cresceu para 68% em 2008. Porém, esse número ainda é baixo quando comparado ao dos países mais desenvolvidos, que varia de 68% nos EUA a mais de 80% em países como Alemanha, França e Canadá.112 Em 2008, 76% das pessoas no grupo de renda mais alta afirmaram ter consultado um médico, em comparação com 59% das pessoas no grupo de renda mais baixa, o que mostra a existência de desigualdade socioeconômica no o à assistência médica.2 A desigualdade não existe, todavia, entre pessoas que autoclassificam seu estado de saúde como ruim,114 o que indica que indivíduos com transtornos de saúde graves conseguem buscar o cuidado e receber tratamento, independentemente de sua situação socioeconômica. Em 2008, 93% das pessoas que buscaram os serviços de saúde receberam tratamento, o que sugere que o www.thelancet.com

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cuidado está disponível para a maioria das pessoas que o procuram e que as desigualdades sociais registradas no uso de serviços podem, na verdade, ser atribuídas a diferenças de comportamento no momento de buscar cuidados de saúde. As pessoas dos grupos de mais baixa renda talvez adiem a decisão de buscar cuidado de saúde em função das experiências negativas para obter atendimento no ado ou relacionadas ao cuidado que receberam, ou ainda devido a outros fatores, como a impossibilidade de faltar ao trabalho.115 As desigualdades por nível educacional no uso de serviços de saúde estão diminuindo de forma consistente (Figura 9). Embora a utilização de serviços varie amplamente entre pessoas que possuem seguros de saúde e as que não os possuem, a diferença entre esses dois grupos também está diminuindo. Em 1998, pessoas com planos de saúde privados tinham uma probabilidade 200% maior de usar um serviço de saúde quando precisassem do que pessoas sem planos de saúde, mas essa diferença se reduziu a 70% em 2008.2 No que se refere à saúde bucal, em 1981, apenas 17% da população brasileira havia consultado um dentista e pouco havia mudado em 1998, quando cerca de 30 milhões de pessoas (19% da população) declararam nunca ter ido ao dentista.2 Em 2000, as Equipes de Saúde Bucal foram introduzidas no PSF e em 2008, 40% da população afirmava ter consultado um dentista no ano anterior e apenas 11,6% afirmava nunca ter ido ao dentista.2 No entanto, permanecem grandes as desigualdades socioeconômicas; em 2008, 23,4% das pessoas do grupo de renda mais baixa nunca haviam consultado um dentista, contra apenas 3,6% das pessoas do grupo de renda mais alta.2 Existem também desigualdades socioeconômicas entre pessoas cobertas por planos de saúde privados e aquelas cobertas pelo PSF (Figura 10), situação que indica que as populações rica e pobre recebem diferentes padrões de cuidado no sistema de saúde brasileiro. Instituído em 1973, o Programa Nacional de Imunização é um dos mais bem-sucedidos programas de saúde pública no Brasil, o que é demonstrado por sua alta cobertura e sustentabilidade – as vacinas são fornecidas ao SUS, sendo o Brasil autossuficiente na produção de várias vacinas, o que garante livre o e alta cobertura populacional. O Brasil não registra casos de poliomielite desde 1989, nem de sarampo desde 2000 (Tabela 3).116 Apesar do aumento no tamanho da população e de seu considerável envelhecimento, as taxas de internação hospitalar para a maior parte dos transtornos (cerca de sete internações por todos os transtornos por 100 pessoas) não se modificaram entre 1981 e 2008.3 O número de internações financiadas pelo setor público diminuiu nesse mesmo período. Em 1982, o sistema de previdência social financiou 13,1 milhões de internações por ano – número que caiu para 11,1 milhões em 2009 (financiadas pelo SUS). As taxas de internação são consistentemente mais altas entre pessoas com seguros de saúde privados www.thelancet.com

(cerca de oito internações por 100 pessoas) do que entre pessoas sem planos privados (Tabela 1). O Ministério da Saúde restringiu as despesas hospitalares por estado, limitando o pagamento de internações segundo o tamanho da população, fato que poderia explicar parcialmente a redução no o ao cuidado hospitalar e a subutilização da assistência hospitalar por pessoas que dependem de serviços financiados com recursos públicos.114 Apesar de uma crescente conscientização sobre a importância da qualidade da atenção à saúde no Brasil, ainda é necessário avançar muito para assegurar padrões consistentemente elevados. O Ministério da Saúde e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária promovem iniciativas da OMS para assegurar a segurança dos pacientes, mas a adesão a essas iniciativas por parte dos serviços é baixa. Por exemplo, a ocorrência de eventos adversos evitáveis em hospitais é muito alta (acredita-se que 67% de todos os eventos adversos sejam evitáveis).94,115 A alta frequência de eventos adversos a medicamentos também é motivo de preocupação,117 assim como a frequência de infecções hospitalares.118 Apenas uma pequena proporção dos serviços de saúde foi submetida a um processo de acreditação. Existem profissionais da saúde altamente qualificados e serviços de saúde de alta qualidade, mas há uma carência de políticas ministeriais firmes para a melhoria da qualidade. Como resultado, uns poucos estados (p. ex., São Paulo e Minas Gerais)6 e secretarias municipais de saúde desenvolveram suas próprias abordagens para a melhoria da qualidade dos cuidados em saúde. A Política Nacional de Humanização do Ministério da Saúde 119 e o Código de Ética Médica reforçam os direitos dos pacientes120 e reduzem os casos de discriminação, mas são necessárias melhorias e novas políticas para assegurar melhor qualidade do cuidado, segurança e direitos dos pacientes nos serviços de saúde brasileiros.

Conclusões Em 1988, a Constituição brasileira reconheceu a saúde como um direito do cidadão e um dever do Estado e estabeleceu a base para a criação do SUS, que se fundamenta nos princípios da universalidade, integralidade e participação social. Esse reconhecimento constitucional do direito à saúde só foi possível após longa luta política e graças à atuação do Movimento pela Reforma Sanitária. A implantação de um sistema de saúde universal no Brasil teve início em um contexto político e econômico desfavorável, que promovia a ideologia neoliberal, perspectiva essa reforçada por organizações internacionais contrárias ao financiamento público de sistemas de saúde nacionais e universais ou que defendiam etapas intermediárias para atingi-los. Nos últimos 20 anos, houve avanços na implementação do SUS. Realizaram-se inovações institucionais, como um intenso processo de descentralização que outorgou maior responsabilidade aos municípios na gestão dos 27

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serviços de saúde, além de possibilitar os meios para promover e formalizar a participação social na criação de políticas de saúde e no controle do desempenho do sistema. Neste trabalho, mostramos como o SUS aumentou amplamente o o aos cuidados de saúde para grande parte da população brasileira, atingindo-se a cobertura universal para a vacinação e a assistência prénatal; aumentou a conscientização da população sobre o direito à saúde vinculado à cidadania; e investiu na expansão dos recursos humanos e da tecnologia em saúde, incluindo a produção da maior parte dos insumos e produtos farmacêuticos do país. No entanto, o SUS é um sistema de saúde em desenvolvimento que continua a lutar para garantir a cobertura universal e equitativa. À medida que a participação do setor privado no mercado aumenta, as interações entre os setores público e privado criam contradições e injusta competição, levando a ideologias e objetivos opostos (o universal vs. segmentação do mercado), que geram resultados negativos na equidade, no o aos serviços de saúde e nas condições de saúde. Embora o financiamento federal tenha aumentado cerca de quatro vezes desde o início da última década, a porcentagem do orçamento federal destinada ao setor de saúde não cresceu, levando a restrições de financiamento, infraestrutura e recursos humanos. Outros desafios surgem por conta de transformações nas características demográficas e epidemiológicas da população brasileira, o que obriga a transição de um modelo de atenção centrado nas doenças agudas para um modelo baseado na promoção intersetorial da saúde e na integração dos serviços de saúde. O Pacto pela Saúde e sua proposta de uma rede de serviços de saúde organizada com fundamentos na atenção básica, associados às recomendações da Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde, segundo as quais é essencial abordar as causas primordiais dos problemas de saúde, podem ajudar nessa conformação de modelos de atenção mais abrangentes, por mais que ainda seja necessário superar enormes dificuldades. Em última análise, para superar os desafios enfrentados pelo sistema de saúde brasileiro, será necessária uma nova estrutura financeira e uma revisão profunda das relações público-privadas. Portanto, o maior desafio enfrentado pelo SUS é político. Questões como o financiamento, a articulação público-privada e as desigualdades persistentes não poderão ser resolvidas unicamente na esfera técnica. As bases legais e normativas já foram estabelecidas e já se adquiriu bastante experiência operacional. Agora é preciso garantir ao SUS sua sustentabilidade política, econômica, científica e tecnológica. Colaboradores JP e CT conceberam este artigo e coordenaram a redação da versão final. CA, LB e JM participaram da concepção do projeto, da coleta e análise de dados e da redação da versão final.

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Conflitos de interesses Ao autores declaram não ter conflitos de interesses. Agradecimentos JP, CT e CA são parcialmente apoiados pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Agradecemos a David Sanders pelos comentários numa versão inicial deste trabalho e a Evangelina Xavier Gouveia pela produção da Figura 1. Referências 1 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Séries estatísticas & séries históricas. Rio de Janeiro: O Instituto. http://www.ibge.gov. br/series_estatisticas/ (o em 20/08/2010). 2 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Microdados PNAD. Rio de Janeiro: O Instituto; 1981, 1998, 2003 e 2008. 3 Ministério da Saúde. Rede Interagencial de Informações para a Saúde – RIPSA. Indicadores e Dados Básicos – Brasil, 2008 - IDB. http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2008/matriz.htm#recur (o em 21/08/2010). 4 Victora CG, Aquino EML, Leal MdC, et al. Maternal and child health in Brazil: progress and challenges. Lancet 2011; publicado online em 9 de maio. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60138-4. 5 IPEA http://www.ipeadata.gov.br/ipeaweb.dll/ipeadata?968882109 (o em 20/08/2010). 6 World Heatlh Organization – WHO. Statistical Information System Whosis. Geneva: The Organization. http://apps.who.int/ whosis/data/Search.jsp (o em 23/08/2010). 7 Ministério da Saúde. Sistema de Informações Orçamentos de Saúde. Brasília-DF: O Ministério; 2008. http://siops.datasus.gov. br/Documentacao/Dados_RIPSA-2008.pdf (o em 23/08/2010). 8 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Diretoria de Pesquisas. Coordenação de Contas Nacionais. Contas Nacionais, número 29. Conta Satélite de Saúde. Brasil 2005-2007. Rio de Janeiro: O Instituto; 2007. 9 Ministério da Saúde. Sistema de Planejamento do SUS: uma construção coletiva. Brasília-DF: O Ministério; 2010. (Série Cadernos de Planejamento, 9) 10 Pochmann M. Pobreza e crise econômica: o que há de novo no Brasil metropolitano. Nota Técnica. Rio de Janeiro: IPEA; 2009. 11 Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde. As causas sociais das iniquidades em saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008. 12 Pereira AP. Consumo residencial de energia e desenvolvimento: um estudo da realidade brasileira [dissertação]. Itajubá: Universidade de Itajubá; 2008. 13 Schmidt MI, Duncan BB, e Silva GA, et al. Chronic noncommunicable diseases in Brazil: burden and current challenges. Lancet 2011; publicado online em 9 de maio. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60135-9. 14 Ministério da Saúde. Datasus. Vigitel - Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico state capitals only, 2006 and 2008. http://www2.datasus.gov.br/ DATASUS/index. php?area=0207 (o em 19/08/2010). 15 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008/2009. Rio de Janeiro: O Instituto; 2010. http://www.sidra.ibge.gov.br/bda/pesquisas/pof/default.asp (o em 20/08/2010). 16 Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Divulgados resultados do Vigitel 2008. Rio de Janeiro: A Sociedade; 2009. http://www.endocrino.org.br/divulgados-resultados-dovigitel-2008/ (o em 23/08/2010) 17 Reichenheim ME, de Souza ER, Moraes CL, et al. Violence and injuries in Brazil: the effect, progress made, and challenges ahead. Lancet 2011; publicado em 9 de maio. DOI:10.1016/S01406736(11)60053-6. 18 Brasil. Ministério da Previdência Social. AEPS infologo. http:// www.previdenciasocial.gov.br/conteudoDinamico.php?id=423 (o em 23/08/2010). 19 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Anuário Estatístico do Brasil, 1983. Rio de Janeiro: O Instituto, 1983. 20 DATASUS. Informações de Saúde. Assistência à Saúde. http:// www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0202 (o em 24/08/2010).

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118 Conselho Regional de Medicina (São Paulo). Programas de controle da infecção hospitalar são deficientes em mais de 90% dos hospitais de São Paulo. São Paulo: O Conselho; 2009. http://www.cremesp. org.br/library/modulos/centro_de_dados/arquivos/infeccao_ hospitalar_abril09.pdf (o em 28/09/2010). 119 Ministério da Saúde. Política Nacional de Humanização. BrasíliaDF: O Ministério. http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/ area.cfm?id_area=1342 (o em 03/07/2010). 120 Conselho Federal de Medicina. Código de Ética Médica. Brasília-DF: O Conselho. Available at: http://www.portalmedico.org.br/ novocodigo/integra.asp (o em 30/08/2010).

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Saúde no Brasil 2 Saúde de mães e crianças no Brasil: progressos e desafios Cesar G Victora, Estela M L Aquino, Maria do Carmo Leal, Carlos Augusto Monteiro, Fernando C Barros, Celia L Szwarcwald Publicado Online 9 de maio de 2011 DOI:10.1016/S01406736(11)60138-4 Veja Online/Comentário DOI:10.1016/S01406736(11)60433-9, DOI:10.1016/S01406736(11)60354-1, DOI:10.1016/S01406736(11)60318-8, DOI:10.1016/S01406736(11)60326-7, e DOI:10.1016/S01406736(11)60437-6 Este é o segundo da Séries de seis fascículos em Saúde no Brasil Pós-Graduação em Epidemiologia, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, Brasil (Prof C G Victora MD); Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Salvador, e Conselho Nacional dos Direitos da Mulher, Brasília, Brasil (E M L Aquino MD); Escola de Saúde Pública (Prof M d C Leal MD) e Instituto de Comunicação, Ciência da Informação e Tecnologia da Saúde (Prof C L Szwarcwald), Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil; Faculdade Pública da Saúde, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil (Prof C A Monteiro); e Universidade Católica de Pelotas, Pelotas, Brasil (Prof F C Barros)

Nas últimas três décadas, o Brasil experimentou sucessivas transformações nos determinantes sociais das doenças e na organização dos serviços de saúde. Neste artigo, examinamos como essas mudanças afetaram os indicadores de saúde materna e de saúde e nutrição infantil. São utilizados dados de estatísticas vitais, censos populacionais, inquéritos de demografia e saúde e publicações obtidas de diversas outras fontes. Nesse período, os coeficientes de mortalidade infantil foram substancialmente reduzidos, com taxa anual de decréscimo de 5,5% nas décadas de 1980 e 1990 e 4,4% no período 2000-08, atingindo vinte mortes por 1.000 nascidos vivos em 2008. As mortes neonatais foram responsáveis por 68% das mortes infantis. Deficits de altura entre crianças menores de 5 anos diminuíram de 37%, em 1974-75, para 7%, em 2006-07. As diferenças regionais referentes aos deficits de altura e à mortalidade de crianças foram igualmente reduzidas. O o à maioria das intervenções de saúde dirigidas às mães e às crianças foi substancialmente ampliado, quase atingindo coberturas universais, e as desigualdades regionais de o a tais intervenções foram notavelmente reduzidas. A duração mediana da amamentação aumentou de 2,5 meses nos anos 1970 para 14 meses em 2006-07. Estatísticas oficiais revelam níveis estáveis de mortalidade materna durante os últimos quinze anos, mas estimativas baseadas em modelos estatísticos indicam uma redução anual de 4%, uma tendência que pode não ter sido observada nos dados de registro devido às melhorias no sistema de notificação de óbitos e à ampliação das investigações sobre óbitos de mulheres em idade reprodutiva. As razões para o progresso alcançado pelo Brasil incluem: modificações socioeconômicas e demográficas (crescimento econômico, redução das disparidades de renda entre as populações mais ricas e mais pobres, urbanização, melhoria na educação das mulheres e redução nas taxas de fecundidade); intervenções externas ao setor de saúde (programas condicionais de transferência de renda e melhorias no sistema de água e saneamento); programas verticais de saúde nos anos 1980 (promoção da amamentação, hidratação oral e imunizações); criação do Sistema Nacional de Saúde (SUS), mantido por impostos e contribuições sociais, cuja cobertura foi expandida para atingir as áreas mais pobres do país por intermédio do Programa de Saúde da Família, na metade dos anos 1990; e a implementação de vários programas nacionais e estaduais para melhoria da saúde e nutrição infantil e, em menor grau, para a promoção da saúde das mulheres. Apesar dos muitos progressos, desafios importantes ainda persistem, incluindo a medicalização abusiva (quase 50% dos nascimentos ocorrem por cesariana), mortes maternas causadas por abortos inseguros e a alta frequência de nascimentos pré-termo.

Introdução Nas últimas três décadas, o Brasil ou por sucessivas mudanças em termos de desenvolvimento socioeconômico, urbanização, atenção médica e na saúde da população. O primeiro artigo1 desta Série descreve como o Brasil evoluiu, em algumas décadas, de um país de baixa renda, com uma larga parcela de população rural e com um sistema de saúde múltiplo,

Mensagens principais Ǧ ˜†ï‰ŠŠ†“š™—Ž°£”‰†˜ˆ—Ž†“°†˜‡—†˜Ž‘ŠŽ—†˜’Š‘”—†—†’—†•Ž‰†’Š“™Š†•†—™Ž—‰”˜ †“”˜ȜȤȣțǀ•—Ž’ŠŽ—†Š™†‰”Ž‘µ“Ž”ǩ—Š‰š°£”•Š‘†’Š™†‰Š‰”“ï’Š—”‰Š ˆ—Ž†“°†˜˜š‡“š™—Ž‰†˜Š“™—ŠȜȤȤțŠȝțȜȠǪ¡‹”Ž†‘ˆ†“°†‰†Š†Š™†“ï’Š—”–š†™—” ǩ—Š‰š°£”‰Š‰”Ž˜™Š—°”˜‰”˜ˆ”Š‹ŽˆŽŠ“™Š˜‰Š’”—™†‘Ž‰†‰Š‰Šˆ—Ž†“°†˜’Š“”—Š˜‰Š Ƞ†“”˜Ǫ•—”›†›Š‘’Š“™Š˜Š—¡†‘ˆ†“°†‰†‰Š“™—”‰Š‰”Ž˜†“”˜ǀ Ǧ •—”Œ—Š˜˜”“†—†Ÿ£”‰Š’”—™†‘Ž‰†‰Š’†™Š—“†‘´‰Ž‹ÃˆŽ‘‰Š˜Š—†›†‘Ž†‰”ƽš’†›ŠŸ–šŠ †™Š“‰µ“ˆŽ†™Š’•”—†‘‰”Ž“‰Žˆ†‰”—›Š’˜Š“‰”†‹Š™†‰†•”—’Š‘”—Ž†˜“†˜Š˜™†™Ã˜™Žˆ†˜ ›Ž™†Ž˜ƽ’†˜¡Š›Ž‰µ“ˆŽ†˜‰Š‰Ž’Ž“šŽ°£”“†˜—†ŸÚŠ˜‰ŠØ‡Ž™”˜’†™Š—“”˜“”˜ï‘™Ž’”˜ ™—Ž“™††“”˜ǀ“™—Š™†“™”ƽ†Š™†‰”Ž‘µ“Ž”“ï’Š—”Ƞǩ—Š‰š°£”‰Š™—µ˜–š†—™”˜‰† ’”—™†‘Ž‰†‰Š’†™Š—“†Š“™—ŠȜȤȤțŠȝțȜȠǪ•”˜˜Ž›Š‘’Š“™Š“£”˜Š—¡†‘ˆ†“°†‰†ǀ ǩ”“™Ž“š†“†•—؝Ž’†•¡ŒŽ“†Ǫ

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para um país de renda média, urbanizado, com um sistema unificado de saúde. O presente artigo analisa o impacto dessas mudanças sobre a saúde de mães e crianças, expandindo análises prévias das tendências temporais nas desigualdades em saúde de mães e crianças no Brasil.2 Discute-se também a saúde de mulheres grávidas no contexto dos direitos reprodutivos, que incluem o direito de escolha reprodutiva, maternidade segura e sexualidade sem coerção.3,4 Nossas análises focalizam o aborto, contracepção, gravidez e parto (ver 1 para fontes de dados). Violências (incluindo a violência sexual) e doenças infecciosas e crônicas em mulheres são discutidas em outros artigos da Série.18–20 Nossa discussão sobre saúde de crianças é restrita àquelas menores de 5 anos e mais focada em menores de 1 ano, uma vez que as mortes no primeiro ano de vida representam 90% da mortalidade no grupo etário de 0–4 anos.2 As melhorias ocorridas na saúde de mães e crianças no Brasil evidenciam como o país evoluiu em termos de sistemas de saúde, condições de saúde e determinantes sociais, que são discutidos em outros artigos da Série.1,19–21 Nos últimos 50 anos, o Brasil transformou-se de uma www.thelancet.com

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sociedade predominantemente rural para outra, em que mais de 80% da população vive em áreas urbanas; as taxas de fecundidade foram reduzidas de mais de seis filhos por mulher para menos de dois; a educação primária foi universalizada; e a expectativa de vida ao nascer aumentou cerca de cinco anos por década.1,21 A proporção de mortes provocadas por doenças infecciosas diminuiu substancialmente – o Brasil é um exemplo de sucesso no controle de HIV/AIDS e doenças imunopreveníveis.18 As políticas e sistemas de saúde do país apresentaram marcadas modificações nas últimas três décadas.1 No final dos anos 1980, o sistema de saúde evoluiu de um modelo com três sistemas de financiamento – privado, seguridade social e instituições de caridade – para um sistema nacional de saúde único e universal, financiado por impostos e contribuições sociais. A atenção primária à saúde ou a ser central no sistema e foi estabelecida a territorialização da atenção por meio de equipes de saúde da família nas áreas mais necessitadas do país. Ao mesmo tempo, os recursos humanos para a saúde e desenvolvimento científico e tecnológico no setor de saúde receberam grandes investimentos.1,21 A partir dos anos 1990, as políticas de governo foram progressivamente dirigidas à provisão de mecanismos de proteção social – não somente pelos esquemas bem conhecidos de transferência condicional de renda, mas também pela promoção da inclusão social em todos os

ǩ”“™Ž“š†°£”‰†•¡ŒŽ“††“™Š—Ž”—Ǫ Ǧ ˜‰Š˜ŽŒš†‘‰†‰Š˜—ŠŒŽ”“†Ž˜Š˜”ˆŽ”Šˆ”“Ù’Žˆ†˜“†˜ˆ”‡Š—™š—†˜‰ŠŽ“™Š—›Š“°ÚŠ˜ƽ“” estado nutricional e em outros indicadores de saúde diminuíram marcadamente. Ǧ ˜•—Ž“ˆŽ•†Ž˜‹†™”—Š˜–šŠˆ”“™—Ž‡šÃ—†’•†—†™†Ž˜†›†“°”˜Ž“ˆ‘šŠ’’Š‘”—Ž†˜“”˜ ‰Š™Š—’Ž“†“™Š˜˜”ˆŽ†Ž˜ǩ•”‡—ŠŸ†ƽŠ‰šˆ†°£”‰Š’š‘Š—Š˜ƽš—‡†“ŽŸ†°£”Š‹Šˆš“‰Ž‰†‰ŠǪƽ Ž“™Š—›Š“°ÚŠ˜‹”—†‰”˜Š™”—‰Š˜†ï‰Šǩ™—†“˜‹Š—µ“ˆŽ†ˆ”“‰ŽˆŽ”“†‘‰Š—Š“‰†ƽ †‡†˜™ŠˆŽ’Š“™”‰Š¡Œš†Š˜†“Š†’Š“™”ǪŠ†ˆ—Ž†°£”‰Šš’˜Ž˜™Š’†“†ˆŽ”“†‘‰Š˜†ï‰Š š“Žʬˆ†‰”ˆ”’™Š——Ž™”—Ž†‘ŽŸ†°£”‰††™Š“°£”•—Ž’¡—Ž†Š’˜†ï‰Šƽ‰Ž—ŽŒŽ‰” ’Š‘”—Ž† ‰”†ˆŠ˜˜” †™Š“°£”‰Š˜†ï‰Š‰†•”•š‘†°£”’†Ž˜“ŠˆŠ˜˜Ž™†‰†ƽ†‘´’‰Š•—”Œ—†’†˜ ˆŠ“™—†‰”˜Š’‰”Š“°†˜Š˜•ŠˆÃʬˆ†˜ǀ Ǧ —†“‰Š˜‰Š˜†ʬ”˜†Ž“‰†•Š—˜Ž˜™Š’ƽŽ“ˆ‘šŽ“‰”†—Š‰š°£”‰††‘™†‹—Š–šµ“ˆŽ†‰Š ˆŠ˜†—Ž†“†˜ƽ“†˜ˆŽ’Š“™”˜•—´ǂ™Š—’”Š†‡”—™”˜Ž‘ŠŒ†Ž˜ƽ†‘´’‰†“ŠˆŠ˜˜Ž‰†‰Š‰Š—Š‰šŸŽ— †Ž“‰†’†Ž˜†˜‰Š˜ŽŒš†‘‰†‰Š˜˜”ˆŽ”Šˆ”“Ù’Žˆ†˜Š—ŠŒŽ”“†Ž˜Š’˜†ï‰Šǀ

setores da sociedade. Como resultado dessas mudanças, as antigas diferenças no o à atenção de saúde que ocorriam entre as Regiões Sul e Sudeste, mais ricas, e as Regiões Norte e Nordeste, mais carentes, foram reduzidas, assim como as diferenças de renda entre as famílias mais ricas e mais pobres do país.1,21

”——Š˜•”“‰µ“ˆŽ†•†—†ƿ —”‹Š˜†— Žˆ™”—†ƽ“Ž›Š—˜Ž‰†‰Š Federal de Pelotas, 464, 96001–970, Pelotas, RS, Brasil [email protected]

Saúde reprodutiva e materna A mortalidade materna constitui uma severa violação dos direitos reprodutivos das mulheres,22 visto que praticamente todas as mortes maternas podem ser

1: Fontes de dados ”˜˜†—Š›Ž˜£”´‡†˜Š†‰†Š’‰†‰”˜•—”›Š“ŽŠ“™Š˜‰Š–š†™—” ‹”“™Š˜ƿŠ˜™†™Ã˜™Žˆ†˜›Ž™†Ž˜ƽŽ“–š´—Ž™”˜“†ˆŽ”“†Ž˜˜”‡—Š˜†ï‰Š ’†™Š—“†ŠŽ“‹†“™Ž‘ƽˆŠ“˜”˜•”•š‘†ˆŽ”“†Ž˜Š—Š›Ž˜£”‰ŠŠ˜™š‰”˜ •š‡‘Žˆ†‰”˜ǀŽ“Ž˜™´—Ž”‰††ï‰Šˆ—Ž”š”Ž˜™Š’†‰Š “‹”—’†°ÚŠ˜˜”‡—Š”—™†‘Ž‰†‰Šǩ ǪŠ’ȜȤȢȡ5 e o Sistema de “‹”—’†°ÚŠ˜‰Š†˜ˆŽ‰”˜Ž›”˜ǩ ǪŠ’ȜȤȤțǀ6 As Ž“‹”—’†°ÚŠ˜“Š˜˜Š˜˜Ž˜™Š’†˜˜£”‰Ž˜•”“ÛŠŽ˜“†internet, ‰Š˜†Œ—ŠŒ†‰†˜“”“ÛŠ‘‰”˜ȝȢŠ˜™†‰”˜ŠȠǀȠȡȟ’š“ŽˆÃ•Ž”˜ǀ ˆ”“™´’Ž“‹”—’†°ÚŠ˜˜”‡—Š†ˆ†š˜†‡¡˜Žˆ†‰”؇Ž™”Š†‘Œš’†˜ ˆ†—†ˆ™Š—Ø™Žˆ†˜‰Š’”Œ—¡ʬˆ†˜ǩŽ‰†‰Šƽ˜Š”Š™ˆǀǪǀ”’•†—†“‰”ǂ˜Š ˆ”’†˜Š˜™Ž’†™Ž›†˜Ž“‰Ž—Š™†˜‰Š’”—™†‘Ž‰†‰Šƽ—Š†‘ŽŸ†‰†˜ˆ”’ ‡†˜Š“”˜ˆŠ“˜”˜‰Š’”Œ—¡ʬˆ”˜Š•Š˜–šŽ˜†˜“†ˆŽ”“†Ž˜ ‰”’ŽˆŽ‘Ž†—Š˜ƽŠ˜™Ž’†ǂ˜Š–šŠȣȤʏ‰”˜Ø‡Ž™”˜‰Š™”‰†˜†˜Ž‰†‰Š˜ ‹”—†’Ž“‹”—’†‰”˜†” ƾ•†—†Ø‡Ž™”˜Ž“‹†“™Ž˜ƽ†ˆ”‡Š—™š—†‹”Ž ‰ŠȢȝʏŠ’ȝțțȡƽ•—”•”—°£”‡Š’’†Ž”—–šŠ†Š˜™Ž’†‰†“” início dos anos 1990,7Ž“‹Š—Ž”—†ȡțʏǀ˜˜Š•š‘™†’Š“™”˜Š’ ˆŠ’Ž™´—Ž”˜“£””ʬˆŽ†˜ƽŠ’–šŠ“£”¡ŠŽŒµ“ˆŽ†‰ŠˆŠ—™Žʬˆ†‰”˜ ‰ŠØ‡Ž™”ƽ—Š˜š‘™†’Š’˜š‡ǂ—ŠŒŽ˜™—”‰”˜Ø‡Ž™”˜ǀ†—ŠŒŽ£” ”—‰Š˜™Šƽ•”šˆ”’†Ž˜‰†’Š™†‰Š‰”˜Ø‡Ž™”˜Ž“‹†“™Ž˜´ informada ao SIM.7 ˆ”“™´’›¡—Ž†˜Ž“‹”—’†°ÚŠ˜ —Š‘†ˆŽ”“†‰†˜†”“†˜ˆŽ’Š“™”ƽ Œ—†›Ž‰ŠŸŠ†”•†—™”ƽ†‘´’‰†˜ ˆ†—†ˆ™Š—Ø™Žˆ†˜˜”ˆŽ”‰Š’”Œ—¡ʬˆ†˜‰†˜’£Š˜ƽŠ™Š’š’† cobertura nacional estimada em 92%. Neste trabalho, a ’”—™†‘Ž‰†‰ŠŠ’’Š“”—Š˜‰ŠȠ†“”˜‹”Žˆ†‘ˆš‘†‰†•Š‘†˜ Š˜™Ž’†™Ž›†˜‰Ž—Š™†˜Š’”Ž™”Š˜™†‰”˜–šŠ™µ’ˆ”‡Š—™š—†ˆ”’•‘Š™† ‰†˜Ž“‹”—’†°ÚŠ˜›Ž™†Ž˜ƽŠ†˜Š˜™Ž’†™Ž›†˜Ž“‰Ž—Š™†˜‡†˜Š†‰†˜“”˜

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excessiva medicalização (cesarianas, episiotomias, múltiplos exames de ultrassom etc.). Cesarianas e episiotomias de rotina são muito frequentes.12

60

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Cesarianas

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Figura 1: Cesarianas no Brasil ˜‘Ž“†˜˜Š—Š‹Š—Š’†‰†‰”˜‰Š˜Ž˜™Š’†˜‰ŠŽ“‹”—’†°ÚŠ˜”˜•Ž™†‘†—Š˜ǩ‘Ž“†›Š—’Š‘†ʖ˜ŠŒš—Ž‰†‰Š˜”ˆŽ†‘ƾ28 linha †Ÿš‘ʖ˜Ž˜™Š’†‰ŠŽ“‹”—’†°£”‰Š“†˜ˆŽ‰”˜›Ž›”˜Ǫ6Š”˜•”“™”˜ˆ”——Š˜•”“‰Š’†‰†‰”˜‰ŠŽ“–š´—Ž™”˜“†ˆŽ”“†Ž˜12,14,16,29 ǩ•”“™”˜›Š—‰Šǂˆ‘†—”˜ʖʏ‰Š™”‰”˜”˜“†˜ˆŽ’Š“™”˜ƾ•”“™”˜›Š—‰ŠǂŠ˜ˆš—”˜ʖʏ‰Š“†˜ˆŽ’Š“™”˜”˜•Ž™†‘†—Š˜Ǫǀ

evitadas com atenção à saúde precoce e de qualidade.23 Até o final dos anos 1970, os temas de saúde materna estavam pouco presentes na agenda de saúde do país. A situação mudou após 1980, quando várias políticas e programas de saúde para as mulheres foram adotadas. Essas iniciativas, em conjunto com amplas transformações sociais, como melhorias na educação das mulheres, urbanização e mudanças no papel das mulheres na sociedade (por exemplo, maior o ao mercado de trabalho e menor número de filhos), afetaram positivamente os indicadores sexuais e reprodutivos. Embora a maioria das brasileiras declare ser católica, em 2006, 78,5% das mulheres unidas informaram utilizar métodos modernos de contracepção, um aumento importante em relação à proporção de 57% que havia dado esta informação em 1986. A taxa total de fecundidade reduziu marcadamente, de 6,3 filhos por mulher no início dos anos 1960 para 1,8 por mulher em 2002–2006.12 A redução da fecundidade foi mais lenta entre adolescentes do que em mulheres com mais idade – 39 em cada 1.000 mulheres com idade entre 10–19 anos tiveram filhos em 2006, o que significou uma discreta redução em relação a 45 por 1.000 em 1996; para meninas entre 10–14 anos houve um discreto aumento, de 3 para 4 nascimentos por 1.000 mulheres no mesmo período.24 Mais de 20% de todas as crianças brasileiras nascem de mães adolescentes.24 O o à atenção pré-natal e ao parto em estabelecimentos de saúde também aumentou (o que será discutido a seguir neste artigo). Entretanto, o maior uso de serviços de saúde foi acompanhado de 34

Cerca de 3 milhões de nascimentos ocorreram no Brasil em 2007 – 89% dos partos foram realizados por médicos e 8%, por enfermeiras obstétricas (especialmente nas Regiões Norte e Nordeste).12 Quase metade (47%) desses partos ocorreu por operações cesarianas – essas cirurgias representaram 35% dos nascimentos pelo Sistema Único de Saúde (SUS; sob o qual ocorrem três quartos de todos os nascimentos do país) e 80% dos partos pelo setor privado. Quarenta e oito por cento das primíparas deram à luz em uma cesariana,12 o que é muito mais elevado que o limite máximo de 15%25 recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e superior às cifras registradas em qualquer outro país.26 Quase metade (46%) de todas as cesarianas foi agendada com antecedência, de acordo com as mães entrevistadas na Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde de 2006.27 A Figura 1 mostra as tendências nas proporções de cesarianas nas últimas quatro décadas. Embora diferentes fontes de dados tenham sido utilizadas – o sistema de seguridade social para 1970–80,28 o Sistema de Informações de Nascidos Vivos (SINASC)6 de 1995 em diante e informações de inquéritos nacionais para 1981, 1986, 1996 e 2006 –, uma clara tendência de aumento é observada. Em apenas oito anos (2001–08), as cesarianas aumentaram de 38,0% para 48,8%, e em várias Unidades da Federação (UF) os partos cesáreos aram a ser mais numerosos que os vaginais. Partos por cesariana são mais frequentes entre mulheres de grupos socioeconômicos mais privilegiados, com maior escolaridade, e mulheres brancas.30–32 Quanto do aumento das cesarianas pode ser atribuído a demandas das grávidas ou a preferências médicas é um assunto controverso. Em estudos baseados em questionários,33,34 a maioria das mulheres mostra uma preferência por partos vaginais, mas entrevistas35 em profundidade revelam a crença generalizada de que as cesarianas seriam preferíveis por serem menos dolorosas. Em dois hospitais privados do Rio de Janeiro, 70% de 437 mulheres estudadas no início da gestação mostravam preferência por parto vaginal; entretanto, somente 30% das mulheres mantiveram a preferência durante o trabalho de parto e apenas 10% tiveram seus filhos por via vaginal.33 Resultados similares foram descritos em outros estados do país.36 Cesarianas são realizadas com mais frequência em horários diurnos e em dias úteis, o que sugere que esta forma de parto é mais conveniente para os médicos (Barros AJD, no prelo). O aumento das cesarianas ocorrido nos últimos quarenta anos tem sido motivo de preocupação de profissionais de saúde pública e de grupos feministas.37 Nos anos 1970, quando a epidemia de cesarianas teve sua origem, médicos e hospitais recebiam pagamento www.thelancet.com

Séries

maior do sistema de seguridade social por parto cirúrgico do que por parto vaginal, o que parece ter contribuído para seu uso mais frequente.38 Em reação a essa tendência de aumento, instituiu-se uma forma de pagamento igual para todos os tipos de parto a partir de 1980, mas tal política produziu um arrefecimento apenas temporário no crescimento do número de crianças nascidas por cesarianas.39 Outras políticas governamentais foram adotadas numa tentativa de controle do aumento de partos cirúrgicos; em 1998, o SUS estabeleceu um limite de 40% para a proporção de partos por cesariana que seriam pagos às instituições, e este limite foi gradualmente reduzido até 30%, em 2000. Naquele ano, foi firmado o Pacto para a Redução das Taxas de Cesarianas entre as istrações estaduais e o Ministério da Saúde, com o objetivo de reduzir a frequência de cesarianas para 25% no ano de 2007. As medidas tiveram um efeito visível, pois a proporção de cesarianas pagas pelo SUS caiu de 32,0% em 1997 para 23,9% em 2000 (Figura 1). Todavia, os efeitos do Pacto tiveram curta duração, especialmente no setor privado, e as taxas de cesarianas voltaram a aumentar de forma contínua após 2002. Os movimentos de mulheres reagiram firmemente contra o excesso de medicalização,37 o que levou a novas políticas, como o Programa Nacional para a Humanização da Atenção do Pré-Natal, Parto e Pós-Parto,40 e à regulamentação, em 2005, do direito à acompanhante durante o trabalho de parto, incluindo a presença de doula (assistente que oferece e físico e emocional), em hospitais públicos.41 Apesar da evidência de que cesarianas, mesmo se eletivas, estão associadas com aumento da morbidade e mortalidade materna,42,43 não há sinais de que as tendências atuais de aumento dessas cirurgias estejam reduzindo.

Mortalidade materna As estimativas das razões de mortalidade materna no Brasil são afetadas pelo sub-registro de óbitos – especialmente em áreas rurais e pequenas cidades,7 locais onde a mortalidade tende a ser maior – e pela subnotificação de causas maternas nas mortes registradas.2 Um inquérito de 2002 que utilizou o método RAMOS (do inglês reproductive-age mortality survey) em todas as capitais estaduais estimou a razão de mortalidade materna em 54,3 mortes por 100.000 nascidos vivos, variando de 42 na Região Sudeste a 73 no Nordeste.44 Esse inquérito mostrou que muitas mortes maternas haviam sido perdidas pelo sistema de registro oficial, tendo sido atribuídas a outras causas. Resultantes de um movimento político para aumentar a visibilidade das mortes maternas, várias iniciativas promoveram melhorias no sistema de registro, incluindo a investigação compulsória de mortes de mulheres em idade reprodutiva.45 Atualmente, comitês de mortalidade materna estão instalados em todos os 27 estados, em 172 regiões subestaduais e em 748 municípios.45 Essas medidas levaram a uma melhoria na detecção e www.thelancet.com

notificação das mortes maternas, mas por outro lado afetam a interpretação de tendências temporais e diferenças regionais, porque a qualidade das notificações varia de acordo com a época e o lugar de ocorrência. Em 2009, mais de 40% de todas as mortes de mulheres em idade reprodutiva no país foram investigadas. Conforme estatísticas oficiais,45 as razões de mortalidade materna se mostram estáveis desde 1996, ao redor de 50 mortes por 100.000 nascidos vivos. Essas estimativas não estão corrigidas por mudanças na proporção de mortes que são registradas, nem para a proporção de óbitos de mulheres em idade reprodutiva que é investigada em detalhe. Razões de mortalidade materna calculadas por distintos métodos mostram resultados discrepantes.2 Hogan et al.45 fizeram uma estimativa de razão de 55 por 100.000 nascidos vivos em 2008, utilizando um modelo de regressão baseado na taxa total de fecundidade, produto interno bruto per capita, prevalência de HIV, mortalidade neonatal e nível de educação materna. As Nações Unidas estimaram a razão de mortalidade materna em 58 por 100.000 nascidos vivos para 200846 por outro modelo de regressão baseado no produto interno bruto per capita, taxa de fecundidade e atenção ao parto por pessoal capacitado.46 Reduções anuais nas razões de mortalidade foram preditas por Hogan et al. (3,9% ao ano) e pelas Nações Unidas (4,0% ao ano), o que não é surpreendente, tendo em vista que as variáveis explanatórias tiveram tendências temporais favoráveis (o que será discutido ainda neste artigo). De acordo com a Classificação Internacional das Doenças,47 as principais causas de mortes maternas registradas no Brasil em 2007 foram doenças hipertensivas (23% das mortes maternas), sépsis (10%), hemorragia (8%), complicações de aborto (8%), alterações placentárias (5%), outras complicações do trabalho de parto (4%), embolia (4%), contrações uterinas anormais (4%) e alterações relacionadas ao HIV/AIDS (4%). Outras causas diretas foram responsáveis por 14% de todas as mortes e outras causas indiretas, por 17%. Mortes relacionadas a aborto mais provavelmente estão sub-registradas, como se discute mais adiante neste artigo. As mortes maternas, contudo, são apenas uma parte dos desafios relacionados à saúde materna. As complicações obstétricas são a principal causa de hospitalização de mulheres em idade reprodutiva, sendo responsáveis por 26,7% de todas as issões (total de 1.060.538 hospitalizações em 2008), seguindo apenas os partos não complicados.48 Um estudo nacional baseado em dados secundários sugere que eventos quase-mortais (em inglês near-miss, ou eventos em que a mulher grávida ou puérpera esteve gravemente enferma, mas sobreviveu) afetam 4% de todos os partos, especialmente aqueles associados com infecções, pré-eclampsia e hemorragia.49 Esta taxa é cerca de quatro vezes maior que as descritas em países mais desenvolvidos.50 O que se pode concluir sobre os níveis e tendências da mortalidade materna no Brasil? Em primeiro lugar, as 35

Séries

Antes de 1985

198614

199613

2006–0712

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Tabela: Cobertura de indicadores de saúde reprodutiva, materna e infantil obtida de inquéritos nacionais

cifras descritas são ainda inaceitavelmente elevadas; mesmo com sub-registro, elas são cerca de cinco a dez vezes maiores que as descritas em países de alta renda.51,52 Em segundo lugar, existem ainda marcadas disparidades regionais que revelam diferenças socioeconômicas e desigualdades no o à atenção de saúde que ocorrem entre as regiões Norte e Nordeste e as áreas mais ricas do Sul e Sudeste. Em terceiro lugar, embora a razão oficial de mortalidade materna tenha se mantido estável nos últimos quinze anos, estimativas baseadas em modelos estatísticos sugerem que essas razões estão declinando, mas as análises de tendências são imprecisas, sendo afetadas pelas melhorias no sistema de vigilância. Tal fato parece explicar a aparente desconexão observada entre as tendências das razões de mortalidade e o aumento da cobertura dos indicadores de saúde reprodutiva (Tabela).

Abortos ilegais A legislação brasileira proíbe a indução de abortos, exceto quando a gravidez resulta de estupro ou põe em risco a vida da mulher. Ainda que em situações de anomalias fetais severas, como anencefalia, o aborto só é permitido após autorização judicial. Porém, a ilegalidade não impede que abortos sejam realizados,54 o que contribui para o emprego de técnicas inseguras e restringe a confiabilidade das estatísticas sobre essa prática. Em um inquérito nacional realizado em áreas urbanas em 2010, 22% das 2.002 mulheres entrevistadas com idades entre 35–39 anos declararam já ter realizado um aborto induzido.55 36

Abortos inseguros são uma grande causa de morbidade; em 2008, 215.000 hospitalizações do SUS foram realizadas por complicações de abortos, das quais somente 3.230 estavam associadas a abortos legais. Assumindo que um em cada cinco abortos resultou em issão ao hospital, esses dados sugerem que mais de um milhão de abortos induzidos foram realizados em 2008 (21 por 1.000 mulheres com idade entre 15–49 anos).56 No mesmo ano, houve 3 milhões de nascimento no país,6 indicando que uma gravidez em cada quatro terminou em aborto. Entre todas as causas de morte materna, aquelas causadas por complicações relacionadas a abortos são as que mais possivelmente são sub-registradas.57 No inquérito de mortalidade na idade reprodutiva realizado em 2002, 11,4% de todas as mortes maternas foram produzidas por complicações relacionadas aos abortos.58 Essas mortes são distribuídas de forma desigual na população; informações confiáveis são escassas, mas mulheres jovens, negras, pobres e residentes em áreas periurbanas são as mais comumente afetadas.55,59 Mulheres negras têm um risco três vezes maior de morrer de abortos inseguros que mulheres brancas.59 Tais desigualdades são produzidas, entre outros, por diferenciais no o a métodos contraceptivos – embora as discrepâncias estejam diminuindo com o tempo2 – e por fatores de difícil quantificação, como a violência produzida por parceiros.20 Inquéritos nacionais realizados em 1986, 1996 e 2007 revelaram que cerca de 20% das mulheres com filhos pequenos indicaram que sua mais recente gravidez não havia sido planejada. www.thelancet.com

Séries

Saúde infantil Diferentemente do que ocorreu com a saúde materna, a saúde infantil está presente na agenda política do país há várias décadas. Por exemplo, o aumento nos coeficientes de mortalidade infantil (CMI) em algumas das grandes cidades brasileiras na década de 1970 – quando o regime militar fazia alarde sobre o crescimento econômico recorde – foi usado pela oposição democrática como evidência de que o tão falado milagre econômico não se traduzia em melhoria das condições de vida da população.60 A maior conscientização com a situação de saúde da criança do que com a saúde materna provavelmente ocorreu porque a mortalidade infantil tem sido usada, historicamente, como um indicador das condições de vida e por ser estimada com mais facilidade do que a mortalidade materna. Estimativas indiretas revelam um leve declínio dos índices de mortalidade infantil, de 162 mortes por 1.000 nascidos vivos em 1930 para 115 mortes por www.thelancet.com

A Mortalidade (por 1.000 nascidos vivos)

80 70

1990 2000 2007

60 50 40 30 20 10 0 Norte

Nordeste

Sudeste Região

Sul

Centro-Oeste

B 50 Mortalidade (por 1.000 nascidos vivos)

Muitos métodos são utilizados para a indução de abortos, variando de alguns de alto risco, conduzidos fora do setor saúde, até procedimentos seguros realizados em clínicas privadas ilegais. A utilização de misoprostol para fins abortivos é frequente, pois o medicamento é obtido de modo relativamente fácil e a baixo custo. Muitas mulheres que utilizam esse método acabam sendo hospitalizadas em instituições de saúde governamentais para que seja realizada uma curetagem. Um inquérito nacional urbano revelou que algum tipo de droga foi utilizado para a realização de 48% dos abortos declarados.55 No parlamento brasileiro, um debate acirrado evidencia diferentes posições políticas – de um lado, há projetos propostos ampliando os direitos de livre escolha, incluindo a descriminalização do aborto; em oposição, outros parlamentares tentam aprovar leis que tornariam qualquer tipo de aborto ilegal, incluindo casos de estupro ou anomalias fetais graves. Na campanha presidencial de 2010, os dois principais candidatos – incluindo a presidente recém-empossada, que apresentava uma agenda política progressiva em outras áreas – expressaram pontos de vista claramente antiaborto. Após a eleição, há algumas indicações de que uma agenda mais liberal será seguida pelo governo, pelo menos assegurando atenção de saúde adequada para mulheres em situação de abortamento inseguro. Posições antiaborto são comuns em países com maioria da população católica, embora alguns avanços substanciais tenham sido observados em outros países latino-americanos (por exemplo, no México, onde os abortos são legais na capital do país). Evidências epidemiológicas sólidas sobre os efeitos físicos e sociais dos abortos ilegais podem contribuir para qualificar o debate sobre o aborto, deslocando a discussão da perspectiva puramente moral para inseri-la nos marcos dos direitos sexuais, reprodutivos e de saúde das mulheres.

Cobertura do programa Saúde da Família <60% 60–80% >80%

40

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Figura 2: Mortalidade infantil ǩǪ”—™†‘Ž‰†‰ŠŽ“‹†“™Ž‘•”——ŠŒŽ£”Š†“”ǀ5ǩǪ”—™†‘Ž‰†‰ŠŽ“‹†“™Ž‘Š“™—ŠȝțțȠǢțȢ•”—’š“ŽˆÃ•Ž”ƽ‰Š†ˆ”—‰”ˆ”’† —Š“‰†’´‰Ž†ǩȜʖ’†Ž˜•”‡—Š˜ƽȠʖ’†Ž˜—Žˆ”˜ǪŠˆ”‡Š—™š—†‰”•—”Œ—†’†‰Š†ï‰Š‰† †’ÑŽ†ǀ

1.000 nascidos vivos em 197010 – redução de cerca de 1% ao ano. Nos anos 1970, a redução anual da mortalidade infantil foi de 3,2%, e em 1980 o coeficiente de mortalidade infantil atingiu 83 mortes por 1.000 nascidos vivos. Os decréscimos anuais da mortalidade infantil aumentaram após 1980; ocorreram 47 mortes por 1.000 nascidos em 1990, 27 mortes em 2000 e 19 em 2007. As taxas anuais de redução foram de 5,5% nas décadas de 1980 e 1990 e de 4,4% no período 2000–08. O decréscimo anual da mortalidade neonatal entre 2000 e 2008 (3,2% ao ano) foi menor que o da mortalidade pós-neonatal (8,1%); as mortes neonatais representaram 68% da mortalidade infantil em 2008. Em 1979, a idade mediana das mortes infantis foi de trinta dias, decrescendo para seis dias, em 2000, e três dias, em 2007.61 Por mais que mudanças no sistema de informação de óbitos e aumento dos partos hospitalares possam ter afetado a estimativa da idade mediana da morte, é improvável que uma redução tão acentuada dessa medida seja resultante, apenas, do aumento da notificação. Séries temporais de dados nacionais sobre a mortalidade específica por grupo de peso ao nascer não estão disponíveis, mas estudos locais evidenciaram melhoras importantes desde os anos 1980.62 A mortalidade de crianças entre 1–4 anos também foi reduzida, de cerca de seis mortes por 1.000 nascidos 37

Séries

1990 2000 2007

Mortalidade (por 1.000 nascidos vivos)

25

20

15

10

5

0 Perinatal

Má-formação congênita

Infecções respiratórias

Diarreia

Outras infecções

Figura 3: Mortalidade infantil por causa e ano

vivos em 1980 para três mortes por 1.000 nascidos vivos em 2000, mantendo-se estável a partir desse ano. Em 2007, as principais causas de morte foram: acidentes (21%), infecções respiratórias (15%) e outras doenças infecciosas (13%),5 como diarreia, septicemia, infecções virais e meningites. Os coeficientes de mortalidade de crianças menores de 5 anos são 10% mais elevados que os coeficientes de mortalidade infantil. Desde a década de 1930, quando as primeiras informações de óbitos foram disponibilizadas, a região Nordeste apresenta os coeficientes de mortalidade na infância mais elevados do Brasil. Entretanto, desde 1990, o Nordeste apresentou a maior redução anual da mortalidade infantil do país (Figura 2) – 5,9% ao ano, em média. Em 1990, o CMI na região Nordeste foi 2,6 vezes maior que o da região Sul; em 2007, a razão entre os CMI do Nordeste e do Sul diminuiu para 2,2 vezes e a diferença dos coeficientes decresceu ainda mais rapidamente, de 47, em 1990, para 14 por 1.000 nascidos vivos, em 2007. Diferenças acentuadas nos coeficientes são também observadas dentro das áreas urbanas, com taxas bem mais elevadas nas favelas que nas áreas mais ricas.63 A redução das disparidades regionais foi acompanhada por menores diferenças nos coeficientes de mortalidade na infância entre os quintos inferior e o superior de renda.2 A diferença na mortalidade de 0–4 anos entre esses quintos de renda decresceu de 65, em 1991, para 31 mortes por 1.000 nascidos vivos, em 2001-2002. No entanto, em 1991, o coeficiente de mortalidade de crianças com idade inferior a 5 anos no quinto mais pobre era 3,1 vezes mais elevado que nas crianças do quinto mais rico, e tal razão aumentou para 4,9 vezes em 2001–2002. Os achados paradoxais – uma redução na desigualdade absoluta e um aumento na desigualdade relativa – não são incomuns,64 sendo observados quando os coeficientes estão diminuindo em todos os grupos socioeconômicos e ainda há possibilidade de sua redução na população de maior renda.65 Diferenciais pronunciados da mortalidade na infância por grupo étnico foram também evidenciados. Em 2004, o coeficiente de mortalidade de crianças menores de 5 anos era de 44 mortes por 1.000 crianças negras e 38

29 mortes por 1.000 crianças brancas.66 Na região Sul, os coeficientes de mortalidade caíram mais rapidamente para crianças brancas que para as negras desde a década de 1980.67 Embora todas as mulheres brasileiras tenham o direito assegurado de receber atenção ao parto sem qualquer forma de pagamento, no Rio de Janeiro, mulheres negras tiveram maior dificuldade que as brancas em obter hospitalização durante o trabalho de parto, necessitando peregrinar em busca de um hospital para a internação para o parto com maior frequência que as brancas. Além disso, as parturientes negras se declararam menos satisfeitas que as brancas com a qualidade da atenção recebida no hospital.68 Os maiores decréscimos na mortalidade infantil por causa específica, no Brasil, foram observados para diarreia e infecções respiratórias, com reduções de 92% e 82%, respectivamente, entre 1990 e 2007 (Figura 3). Nesse período, a mortalidade por causas perinatais caiu pela metade (47%), enquanto a taxa por má-formação congênita permaneceu estável. O coeficiente por causas mal definidas diminuiu acentuadamente, de 9, em 1990, para 0,8 por 1.000 nascidos vivos, em 2007, mas para a análise da mortalidade infantil por grupos de causas apresentada na Figura 3, as mortes sem definição de causa básica foram proporcionalmente distribuídas entre as demais causas de óbito. As informações de morbidade mostram rápidos avanços para algumas doenças infecciosas, mas não para todas. A poliomielite foi eliminada do Brasil em 1989 e o último caso autóctone de sarampo ocorreu em 1999.41 Na região Nordeste, as hospitalizações por diarreia correspondiam a 57% do total de internações entre menores de um ano, em 1980. Esse percentual diminuiu para 30% em 199069 e para 7% e 6% em 2008 e 2009,48 respectivamente. A prevalência de HIV em mulheres grávidas é estimada em 0,4%,70 e a transmissão materno-infantil do HIV, em 7%, variando de 5% na região Sul a 15% na região Norte.71 A sífilis congênita ainda é um problema de saúde pública no Brasil, com taxa de 1,7 por 1.000 nascidos vivos em 2006, taxa que está, talvez, subestimada,72 devido à subnotificação, e considerada inissível para uma doença totalmente prevenível,73 em um país onde a atenção pré-natal é praticamente universal. As tendências das doenças infecciosas são discutidas em outro artigo desta Série.18 Informações sobre natimortos no Brasil são disponíveis no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM).74 Em 2007, 32.165 natimortos foram notificados (11 por 1.000 nascimentos). Desde que os primeiros dados do SIM foram publicados, em 1979, quando foram registrados no sistema mais de 69.159 natimortos (mais de 20 por 1.000 nascimentos), o coeficiente de mortalidade fetal tem mostrado decréscimo contínuo. Esse achado sugere um decréscimo real da mortalidade fetal, tendo em vista a melhoria da cobertura da notificação dos eventos vitais no país. Na cidade de Pelotas, no Sul do Brasil, onde foram obtidas informações sobre todas as mortes fetais em um período de mais de duas décadas, o coeficiente de mortalidade fetal antepartum www.thelancet.com

Séries

Nutrição infantil A situação de nutrição das crianças brasileiras melhorou sensivelmente. Dados de quatro inquéritos nacionais www.thelancet.com

realizados durante um período de 33 anos mostram uma redução substancial na prevalência de deficit de altura (definido como altura para a idade abaixo de –2 escores Z dos padrões da OMS),84 de 37,1% em 1974–75 para 7,1% em 2006–07. As taxas anuais de redução aumentaram com o tempo: 4,2% entre 1974–75 e 1989, 5,4% entre 1989 e 1996 e 6,0% entre 1996 e 2006-07.85 As desigualdades socioeconômicas nos deficits de altura também foram reduzidas. Em 1974–75, crianças de famílias pertencentes ao quinto mais baixo de riqueza tinham 4,9 vezes mais chances de serem subnutridas que aquelas cujas famílias estavam no quinto mais elevado. Essa razão se elevou para 7,7 vezes em 1989, estabilizou-se ao redor de 6,6 vezes em 1996 e reduziu marcadamente para 2,7 vezes em 2007–08 (Figura 4). Historicamente, a prevalência de deficit de altura tem-se apresentado muito mais elevada na região Nordeste, mais pobre, do que no Sudeste, mais desenvolvido; em 1974–75, deficits de altura eram duas vezes mais comuns no Nordeste que no Sudeste; em 1989 essa razão aumentou para três vezes, e para quatro vezes em 1996.86 Na última década, entretanto, o deficit de altura na região Nordeste diminuiu substancialmente – de 22,2% em 1996 para 5,9% em 2006–07 –, o que praticamente eliminou as diferenças das regiões mais ricas (Figura 5). A maior prevalência de deficit 100

1974–75 1989 1996 2006–07

Deficit de altura (%)

80

60

40

20

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2

3 4 O quinto da renda familiar

5

Figura 4: Prevalência de deficit de altura por renda familiar e ano do inquérito †‰”˜Š™—†Ã‰”˜‰†—Š‹Š—µ“ˆŽ†ȣȠǀ 1974–75 1989 1996 2006–07

60 Prevalência de deficit de altura (%)

decresceu de 13,1 em 1982 para 8,4 por 1.000 nascimentos em 2004. Para a mortalidade fetal intrapartum, no mesmo período de tempo, as taxas diminuíram de 2,5 para 0,7 por 1.000 nascimentos.75 No entanto, ainda ocorrem mortes fetais preveníveis. Em um estudo realizado no Rio de Janeiro,76 5,4% das mortes fetais ocorreram em razão da sífilis congênita. Outro estudo, em Belo Horizonte,77 evidenciou que as mortes fetais por asfixia intrapartum são frequentes, mesmo em situações de parto hospitalar, representando 41,4% do total de óbitos fetais. De todas as mortes fetais registradas no Brasil, em 2007, 29,4% ocorreram em fetos que pesavam mais de 2,500 g, indicando óbitos potencialmente evitáveis.74 Apesar de a maioria dos indicadores de saúde no Brasil mostrar progressos, alguns demonstram piora. Uma revisão sistemática de estudos de base populacional de nascimentos pré-termo mostrou que a prevalência aumentou cerca de 4%, no início dos anos 1980, para mais de 10%, após o ano 2000.78 Essa tendência de aumento foi confirmada por estudos periódicos realizados em duas cidades brasileiras,62,79 utilizando-se métodos padronizados ao longo do tempo. A prematuridade é a principal causa de mortes infantis no Brasil e seu aumento tem anulado os avanços conseguidos na sobrevida de recém-nascidos de baixo peso por conta das melhorias na atenção neonatal.80 A contribuição das intervenções médicas, como as cesarianas, para o aumento dos nascimentos pré-termo tem sido bastante discutida no Brasil: enquanto alguns estudos81 mostram uma associação, outros82 indicam que o nascimento pré-termo aumentou igualmente entre os nascimentos por cesariana ou por parto vaginal. A maioria dos recém-nascidos pré-termo tem idade gestacional entre 34 e 36 semanas, com peso ao nascer superior a 2,500 g. Apesar do crescimento do número de nascimentos pré-termos, a prevalência de baixo peso ao nascer tem permanecido estável, no patamar de 8%,83 desde o ano 2000. Uma explicação possível para essa tendência de estabilidade do baixo peso ao nascer está na redução da frequência de retardo de crescimento intrauterino, como descrita em estudo anterior,82 equilibrando o efeito negativo do aumento da prematuridade. Em suma, os coeficientes de mortalidade na infância, no Brasil, decresceram acentuadamente nas últimas três décadas. Nesse período, as desigualdades regionais também diminuíram, assim como as disparidades sociais, embora em menor grau. Decréscimos muito pronunciados foram observados para algumas causas de morte – particularmente para as doenças infecciosas –, mas foram acompanhados por reduções menores nos óbitos neonatais e pelo aumento da ocorrência de nascimentos pré-termo.

50 40 30 20 10 0 Norte

Nordeste

Sudeste

Sul

Centro-Oeste

Região

Figura 5: Prevalência de deficit de altura por região e ano †‰”˜Š™—†Ã‰”˜‰†—Š‹Š—µ“ˆŽ†ȣȡǀ

39

Séries

1970

1980

1990

2000

Quadro político

Ditadura militar

Transição para a democracia (1985)

Início do período democrático com instabilidade importante

Democracia estável

Crescimento econômico

Rápido crescimento econômico (o “milagre brasileiro”), aumento da concentração de renda acompanhada por alguma redução na pobreza absoluta

Hiperinflação e crise da dívida externa, estagnação econômica e recessão, aumento da pobreza absoluta e manutenção da concentração de alta renda

Controle gradual da inflação, com crescimento econômico lento ou ausente, pequenas mudanças na renda familiar, concentração de renda e pobreza

Crescimento econômico moderado com redução gradual das desigualdades de renda e da pobreza absoluta, alcançados por meio da combinação de redução do desemprego, aumento progressivo do salário-mínimo e expansão dos programas de transferência de renda

Fatores demográficos

Urbanização e diminuição das taxas de fecundidade

Urbanização e diminuição das taxas de fecundidade

Urbanização e diminuição das taxas de fecundidade

Urbanização e diminuição das taxas de fecundidade

Sistemas de saúde

Sistema de saúde com três componentes: privado, seguridade social para empregados regulares e atenção do Ministério da Saúde e instituições de caridade para os mais pobres

Manutenção do sistema anterior, até a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), em 1988

Consolidação do SUS com expansão da atenção primária, secundária e terciária. Criação do programa de agentes comunitários de saúde (1991) e da estratégia de saúde da família (1994) para aumentar o o da população mais pobre aos serviços de saúde

Consolidação e expansão das estratégias de saúde da família

Programas fora do setor de saúde

Programa nacional de suplementação alimentar para mães e crianças (1976) Expansão do suprimento de água e saneamento básico (1975)

Continuação dos programas de suplementação alimentar Expansão da rede de água e saneamento

Continuação dos programas de suplementação alimentar Expansão da rede de água e saneamento Educação primária universal

Criação dos programas de transferência condicional de renda: Bolsa Escola e Bolsa Alimentação, (que substituiu o programa de suplementação alimentar) e unificação desses programas pelo Bolsa Família (2003) Expansão da rede de água e saneamento Melhorias na educação secundária

Programas de saúde materna

Nenhum

Programa Assistência Integral à Saúde da Mulher (1984)

Continuação da implementação do Programa Assistência Integral à Saúde da Mulher

Programa Nacional para a Humanização da Gravidez e do Parto (2000) Pacto para a Redução da Mortalidade Materna e Neonatal (2004)

Programas de saúde infantil

Programa Nacional de Imunizações (1977)

Programas verticais para imunização, monitoramento do crescimento, hidratação oral e promoção do aleitamento materno Campanhas nacionais de imunização e de hidratação oral Programa Nacional da Saúde Infantil (1984)

Programa Nacional para a Redução da Mortalidade Infantil (1995)

Criação de comitês locais para a prevenção da mortalidade infantil (2005) Pacto pela Vida (para a redução da mortalidade infantil; 2006)

Figura 6: Principais mudanças nos determinantes de saúde materna e infantil no Brasil

2: O Programa de Saúde da Família e a mortalidade infantil ”“˜™Ž™šŽ°£”‰ŠȜȤȣȣŠ˜™†‡Š‘ŠˆŠšš’˜Ž˜™Š’†š“Ž›Š—˜†‘‰Š˜†ï‰ŠƽŒ—†™šŽ™”•†™†™”‰”˜”˜ š˜š¡—Ž”˜ǀ”’””˜˜Š—›Ž°”˜‰Š˜†ï‰Š˜Šˆ”“ˆŠ“™—†›†’“†˜¡—Š†˜š—‡†“†˜Š’†Ž˜—Žˆ†˜ƽ” —”Œ—†’†‰Š†ï‰Š‰† †’ÑŽ†ǩ Ǫ‹”Ž‘†“°†‰”Š’ȜȤȤȟ•†—†›Ž†‡Ž‘ŽŸ†—†•—Š˜Š“°†‰Š Š–šŽ•Š˜‰Š’´‰Žˆ”˜ƽŠ“‹Š—’ŠŽ—†˜Š†ŒŠ“™Š˜ˆ”’š“Ž™¡—Ž”˜‰Š˜†ï‰Š“†˜¡—Š†˜’†Ž˜•”‡—Š˜‰” •†Ã˜ǀ†—††™—†Ž—•—”ʬ˜˜Ž”“†Ž˜‰Š˜†ï‰Š†” ƽ˜£””‹Š—ŠˆŽ‰”˜Ž“ˆŠ“™Ž›”˜˜†‘†—Ž†Ž˜Ž’•”—™†“™Š˜ǀ •—”Œ—†’†‹”ŽŠ‹Š™Ž›”Š’†ˆŠ˜˜†—‹†’ÑŽ†˜ˆ†—Š“™Š˜ƽ•”Ž˜˜š††‡—†“Œµ“ˆŽ†‹”Ž“”™†‰†’Š“™Š ’†Ž”—“”˜’š“ŽˆÃ•Ž”˜’†Ž˜•”‡—Š˜Š“†˜ˆ”’š“Ž‰†‰Š˜‰Š‡†Ž†—Š“‰†Š‹†›Š‘†˜‰†˜¡—Š†˜ š—‡†“†˜Š•Š—Žš—‡†“†˜ƽ’šŽ™”‹—Š–šŠ“™Š˜“†˜ˆŽ‰†‰Š˜‡—†˜Ž‘ŠŽ—†˜ǀ98,99“¡‘Ž˜Š˜—Š†‘ŽŸ†‰†˜“” “ÛŠ‘’š“ŽˆŽ•†‘˜šŒŠ—Š’–šŠ”•—”Œ—†’†™Š›Šš’Š‹ŠŽ™”•”˜Ž™Ž›”˜”‡—Š†’”—™†‘Ž‰†‰Š infantil,99,100Š˜•ŠˆŽ†‘’Š“™Š•Š‘†—Š‰š°£”‰Š’”—™Š˜—Š‘†ˆŽ”“†‰†˜ ‰Ž†——ŠŽ†Š ˜ •“Šš’”“Ž†˜ƽ101,102’†˜“Š“š’Š˜™š‰”ƽ†™´”’”’Š“™”ƽ†›†‘Ž”š˜Š” —Š‰šŸŽš†˜ ‰Š˜ŽŒš†‘‰†‰Š˜˜”ˆŽ”Šˆ”“Ù’Žˆ†˜“†’”—™†‘Ž‰†‰ŠŽ“‹†“™Ž‘ǀ †—†Š˜™š‰†—††˜˜”ˆŽ†°£”Š“™—Š†Ž’•‘†“™†°£”‰” “”’š“ŽˆÃ•Ž”Š†™††‰Š›†—Ž†°£”‰† ’”—™†‘Ž‰†‰ŠŽ“‹†“™Ž‘ǩ‰Š†ˆ”—‰”ˆ”’†—Š“‰†’´‰Ž†‰”’š“ŽˆÃ•Ž”Ǫƽ‹”Ž—Š†‘ŽŸ†‰†š’††“¡‘Ž˜Š Šˆ”‘ØŒŽˆ†ǀ†—†”•Š—Ô‰”ȝțțȠǢțȢƽȠȝʏ‰”˜’š“ŽˆÃ•Ž”˜‡—†˜Ž‘ŠŽ—”˜˜†™Ž˜‹†ŸŽ†’†ˆ—Ž™´—Ž”˜ ”‡Š™Ž›”˜‰Šʬ‰Š‰ŽŒ“Ž‰†‰Š‰†˜Š˜™†™Ã˜™Žˆ†˜›Ž™†Ž˜ƽ—Š•—Š˜Š“™†“‰”Ȣȝʏ‰†•”•š‘†°£” ǩ”“™Ž“š†“†•—؝Ž’†•¡ŒŽ“†Ǫ

40

de altura se encontra, agora, na região Norte, área que contém a maior parte da floresta amazônica. Outros indicadores de subnutrição infantil também melhoraram. A prevalência de deficit de peso (peso para a idade abaixo de –2 escores Z dos padrões da OMS)84 reduziu de 5,6% em 1989 para 2,2% em 2006–07.85 A obesidade infantil (peso para a altura superior a 2 escores Z dos padrões da OMS)84 se estabilizou ao redor de 6–7% entre 1974–75 e 2006–7,85,87 ao contrário da obesidade em adolescentes e adultos, que aumentou nesse período.19 Os padrões de amamentação melhoraram substancialmente. No inquérito nutricional de 1974–75, a duração mediana da amamentação foi de somente 2,5 meses, uma das mais curtas entre os países em desenvolvimento.15 O indicador aumentou para 5,5 meses em 1990, 7 meses em 1996 e 14 meses em 2006–07.11,79,80 A prevalência de amamentação exclusiva em menores de 4 meses aumentou de 3,6% em 1986 para 48,1% em 2006–07.12,13,53 No que se refere à deficiência de micronutrientes, o país não conta com estimativas de âmbito nacional. www.thelancet.com

Séries

Cobertura de intervenções de saúde Dados coletados em três Pesquisas Nacionais de Saúde e Nutrição realizadas em 1986,14 199613 e 2006–0712 permitem estimar vários indicadores de saúde materna e infantil. Informações sobre atenção pré-natal e ao parto foram também coletadas em um inquérito domiciliar nacional (PNAD), realizado em 1981.29 A cobertura da maioria dos indicadores já era alta nos anos 1980, quando comparada com os dados atuais da maior parte de renda baixa ou média.91 Ainda assim, o o à contracepção, à atenção pré-natal e aos cuidados durante o parto aumentou substancialmente entre 1986 e 2006–07. A cobertura vacinal também aumentou rapidamente e é, hoje, quase universal. Oitenta por cento das crianças menores de 5 anos vivem em casas que têm água tratada proveniente da rede pública. A hidratação oral durante episódios de diarreia aumentou rapidamente nos anos 1980 e 1990 e permaneceu estável desde então. Apesar de apenas cerca de 50% das crianças com tosse e febre terem recebido assistência em um estabelecimento de saúde, a baixa cobertura desses dois indicadores de manejo de casos não confere um risco substancial à saúde, uma vez que mortes por diarreia e infecções respiratórias se tornaram eventos raros no país. Além dos altos níveis gerais de cobertura das intervenções, as desigualdades socioeconômicas também foram reduzidas entre 1996 e 2006-07.2 Em 1996, 71,6% das mulheres do quinto mais pobre receberam atenção durante o parto por pessoal treinado, em comparação com 98,1% das mulheres do quinto mais rico; já em 2006–07, as respectivas coberturas foram de 96,8% e 99,5%. No mesmo período, a prevalência do uso de contraceptivos aumentou de 55,8% para 86,0% no quinto mais baixo de renda e de 76,8% para 87,3% no quinto mais alto. A proporção de crianças do quinto mais pobre que receberam atenção de saúde durante um episódio de febre e tosse aumentou de 33,4% em 1996 para 49,1% em 2006–07, enquanto entre as crianças do quinto mais rico essa proporção se manteve estável, pouco maior que 60%. Apesar dos altos níveis de cobertura, a qualidade da atenção materna e infantil não é consistentemente alta entre os grupos. Dados de alguns estudos mostram, por www.thelancet.com

ǩ”“™Ž“š†°£”‰†•¡ŒŽ“††“™Š—Ž”—Ǫ brasileira.103†—†Š˜˜Š˜’š“ŽˆÃ•Ž”˜ƽ†˜Š˜™Ž’†™Ž›†˜‰†’”—™†‘Ž‰†‰ŠŽ“‹†“™Ž‘‹”—†’ˆ†‘ˆš‘†‰†˜ ‰Ž—Š™†’Š“™Šǀ†—†”˜‰Š’†Ž˜’š“ŽˆÃ•Ž”˜ƽ‹”—†’š™Ž‘ŽŸ†‰†˜Š˜™Ž’†™Ž›†˜Ž“‰Ž—Š™†˜ƽˆ”’‡†˜Š“” ’”‰Š‘”‰Š™¡‡š†˜‰Š›Ž‰†‰†˜†°ÚŠ˜“Ž‰†˜ǀ104 Dados do censo10 de 2000 foram utilizados •†—†ˆ‘†˜˜Žʬˆ†—™”‰”˜”˜’š“ŽˆÃ•Ž”˜Š’–šŽ“™”˜‰Š—Š“‰†’´‰Ž†ƽŠŽ“‹”—’†°ÚŠ˜˜”‡—Š† cobertura do PSF foram obtidas no Ministério da Saúde. ŽŒš—†ȝ’”˜™—†–šŠŽ“‰Š•Š“‰Š“™Š’Š“™Š‰†ˆ”‡Š—™š—†‰” ƽ†’”—™†‘Ž‰†‰ŠŽ“‹†“™Ž‘´ ’†Ž˜†‘™†“”˜’š“ŽˆÃ•Ž”˜•”‡—Š˜‰”–šŠ“”˜—Žˆ”˜ǀ”—´’ƽ¡š’†Ž“™Š—†°£”Š“™—Š†—Š“‰†Š† ˆ”‡Š—™š—†‰” ǀ”˜’š“ŽˆÃ•Ž”˜”“‰Š†ˆ”‡Š—™š—†‰” ´†ˆŽ’†‰Šȣțʏƽ†’”—™†‘Ž‰†‰Š‰” –šŽ“™”’†Ž˜•”‡—Š´ȜƽȠ›ŠŸ’†Ž˜†‘™†–šŠ†‰”–šŽ“™”’†Ž˜—Žˆ”ƾŠ˜™†—†Ÿ£”´Ȝƽȣ•†—† ’š“ŽˆÃ•Ž”˜ˆ”’ˆ”‡Š—™š—†‰” Š“™—ŠȡțʏŠȣțʏŠȝƽȡ›ŠŸŠ˜’†Ž”—“†–šŠ‘Š˜”“‰Š† ˆ”‡Š—™š—†´’Š“”—–šŠȡțʏǀ†Ž˜—Š˜š‘™†‰”˜‰Š›Š’˜Š—Ž“™Š—•—Š™†‰”˜ˆ”’†‰Š›Ž‰†ˆ†š™Š‘†ƽ •”Ž˜‹†™”—Š˜ˆ”“™Š™š†Ž˜•”‰Š’™Š—†‹Š™†‰”™†“™”†Ž’•‘†“™†°£”‰” –š†“™”† ’”—™†‘Ž‰†‰Šƽ’†˜”˜†ˆ†‰”˜Š˜™£”Š’ˆ”“‹”—’Ž‰†‰Šˆ”’”˜‰Š”š™—†˜†›†‘Ž†°ÚŠ˜–šŠ ˜šŒŠ—Š’–šŠ†Ž’•‘†“™†°£”‰” ™Š›Šš’Š‹ŠŽ™”•”˜Ž™Ž›”˜”‡—Š†’”—™†‘Ž‰†‰ŠŽ“‹†“™Ž‘ǀ 300 200 1960 Mortalidade infantil (para 1.000 nascidos vivos)

Dados de inquéritos locais, porém, mostram uma alta prevalência de deficiência de ferro, especialmente entre menores de 5 anos,89 apesar da existência de um programa nacional de fortificação de farinhas, instituído em 2004, que requer que todas as farinhas de trigo e milho comercializadas no país sejam fortificadas com ferro e ácido fólico.90 No ado, a deficiência de vitamina A era endêmica em área semiáridas rurais do Nordeste. Informações populacionais atualizadas sobre deficiências de vitamina A e zinco não estão disponíveis, mas a expressiva redução na prevalência de deficit de altura em crianças e no número de mortes por diarreia e outras doenças infecciosas sugere que tais deficiências já não representem um problema de saúde pública.

100 1980

70 50 30

2006

20

10 7 5 3 2 0 0

400

1000

2000 4000 10 000 20 000 Produto bruto doméstico (ajustado à inflação)

40 000

100 000

Figura 7: Renda por pessoa e mortalidade infantil no Brasil (1960–2006) e no resto do mundo †‰”˜Š™—†Ã‰”˜‰†˜—Š‹Š—µ“ˆŽ†˜ȤȠŠȤȡǀ†‰†•”“™”“†™—†Š™Ø—Ž†‡—†˜Ž‘ŠŽ—†—Š•—Š˜Š“™†š’†“”ǩˆÃ—ˆš‘”˜›Š—‰Š˜Ǫǀ ”‰”˜”˜•”“™”˜›Š—’Š‘”˜—Š•—Š˜Š“™†’”š™—”˜•†Ã˜Š˜ǀ‰†•™†‰”ˆ”’•Š—’Ž˜˜£”‰Š †•’Ž“‰Š—”—‘‰ǀ

exemplo, que apesar de uma média de mais de oito consultas pré-natais, metade das mulheres da cidade de Pelotas não tiveram suas mamas examinadas durante as consultas, e uma em cada quatro mulheres não foi submetida a um exame da região pélvica – embora 98% tenham realizado um ou mais exames de ultrassom abdominal.39 Dados de um inquérito nacional mostraram que somente 62% das mulheres que deram à luz em estabelecimentos do setor público tinham os resultados de um teste de rotina para HIV registrados em seus prontuários, com importantes desigualdades na cobertura por nível educacional e raça.70 No Rio de Janeiro, onde a hipertensão arterial é a principal causa de morte materna, estudo amostral de mulheres que se 41

Séries

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3: Importantes desafios que ainda persistem Ǧ ”’”—Š‰šŸŽ—†Ž“‰†’†Ž˜†˜‰Ž˜•†—Ž‰†‰Š˜—ŠŒŽ”“†Ž˜ƽ ˜”ˆŽ”Šˆ”“Ù’Žˆ†˜Š´™“Žˆ†˜–šŠ•Š—˜Ž˜™Š’†•Š˜†—‰” •—”Œ—Š˜˜”ŒŠ—†‘†‘ˆ†“°†‰”lj Ǧ ”’”—Š›Š—™Š—†˜™Š“‰µ“ˆŽ†˜‰ŠŠˆŠ˜˜”‰Š’Š‰Žˆ†‘ŽŸ†°£” ‰”•†—™”lj Ǧ ”’”Š“‹—Š“™†—”†š’Š“™”‰†‹—Š–šµ“ˆŽ†‰Š•†—™”˜ •—´ǂ™Š—’”lj Ǧ ”’”‡†Ž†—’†Ž˜†’”—™†‘Ž‰†‰Š“Š”“†™†‘ƽ–šŠ †™š†‘’Š“™Š—Š•—Š˜Š“™†‰”Ž˜™Š—°”˜‰”˜Ø‡Ž™”˜Ž“‹†“™Ž˜Š –šŠŠ˜™¡—Š‰šŸŽ“‰”’†Ž˜‘Š“™†’Š“™Š–šŠ”˜”š™—”˜ ˆ”’•”“Š“™Š˜lj Ǧ ”’”’Š‘”—†—†–š†‘Ž‰†‰Š‰††™Š“°£”ƽš’†›ŠŸ–šŠ” †ˆŠ˜˜”†”˜ˆšŽ‰†‰”˜‰Š•—´ǂ“†™†‘Š †˜˜Ž˜™µ“ˆŽ††”•†—™” ˜Š™”—“”š–š†˜Šš“Ž›Š—˜†‘lj Ǧ ”’”Ž“™ŠŒ—†—††™Š“°£”•—´ǂ“†™†‘Š††˜˜Ž˜™µ“ˆŽ††” •†—™”lj Ǧ ”’”’†“Š†—•—”‡‘Š’†˜†Ž“‰†•Š—˜Ž˜™Š“™Š˜ˆ”’” †‡”—™”˜Ž“˜ŠŒš—”˜ƽ’”—™Š˜’†™Š—“†˜Š›Ž™¡›ŠŽ˜ƽ˜Ã‹Ž‘Ž˜ ˆ”“Œµ“Ž™†ƽŒ—†›Ž‰ŠŸ“††‰”‘Š˜ˆµ“ˆŽ†Šˆ”’”—Š‰šŸŽ—†Ž“‰† ’†Ž˜†™—†“˜’Ž˜˜£”›Š—™Žˆ†‘‰” lj

internaram para o parto revelou que somente uma em cada quatro teve sua pressão arterial aferida durante o trabalho de parto.93 Existe, assim, um grande paradoxo no país entre a medicalização abusiva e o uso insuficiente de medidas simples, mas de comprovado valor preventivo, como o exame físico de mamas e pelve e aferição da pressão arterial. Ainda que as coberturas do atendimento pré-natal e do parto sejam elevadas, esses cuidados à saúde são mal integrados. Por exemplo, dados de um inquérito realizado na região metropolitana do Rio de Janeiro mostram que uma em cada três mulheres em trabalho de parto precisou procurar mais de uma maternidade para conseguir ser hospitalizada.94 A principal razão da recusa foi a procura inadequada de hospitalização: mulheres com gestação de baixo risco que procuraram se internar em maternidades de alta complexidade, ou, ao contrário, mulheres com gravidez de alto risco que tentaram ser hospitalizadas em unidades de baixa complexidade. Isso ocorre porque existe pouca integração entre os serviços de atenção pré-natal, usualmente oferecidos em estabelecimentos públicos, e os de atenção ao parto, em hospitais majoritariamente privados, embora conveniados com o SUS.94

Entendendo as mudanças As tendências temporais dos indicadores de saúde materna e infantil devem ser interpretadas à luz dos determinantes sociais da saúde e das ações governamentais ocorridas não somente no setor de saúde, mas também em outros setores. A Figura 6 resume as mudanças nesses determinantes desde 1970, e no web-apêndice (p. 1) são apresentados os resultados de 42

um inquérito avaliativo com informantes-chave sobre políticas e programas, incluindo iniciativas governamentais e não governamentais, tidas como as que tiveram maior efeito sobre a saúde materna e infantil. De 1960 até 1980, a taxa de mortalidade infantil no Brasil estava bem acima do que poderia ter sido previsto baseado no seu nível de renda (Figura 7). Nos anos 1980, os coeficientes de mortalidade caíram rapidamente, apesar da pequena variação na renda familiar (Figura 7). A saúde infantil se tornou mais proeminente na agenda pública e grandes programas verticais de saúde foram implementados em larga escala (por exemplo, hidratação oral, promoção ao aleitamento materno, programas de vacinação), tendo sido mais tarde integrados à atenção primária à saúde.97 Mudanças de âmbito populacional em alguns determinantes, como a fecundidade e a urbanização, provavelmente contribuíram para a queda da mortalidade (Figura 6). Desde os anos 1980, a redução da mortalidade infantil ou a ser um dos objetivos centrais do desenvolvimento, compromisso assumido não só pelo governo federal, mas também nas esferas estaduais e municipais. Em vários estados, a alocação de recursos do orçamento está atrelada não só a fatores demográficos (tamanho da população) e econômicos (arrecadação de impostos), mas ao desempenho na redução da mortalidade infantil. Os anos 1990 foram caracterizados pela grande expansão da atenção primária à saúde, por meio do SUS e de dois de seus programas: o de Agentes Comunitários de Saúde e o Programa de Saúde da Família. Várias avaliações sugerem que o último contribuiu para a redução da mortalidade, especialmente nos municípios mais pobres ( 2), ainda que, na década em foco, o crescimento econômico tenha sido lento e a renda média tenha tido pequena variação. Após o ano 2000, as desigualdades de renda entre pobres e ricos começou a diminuir: houve uma redução gradual, mas importante, no índice de Gini (de 0,64 em 1991 para 0,49 em 2009),105,106 o que pode ser atribuído, em boa parte, aos programas de transferência condicional de renda e ao aumento dos salários de pior nível socioeconômico. Grandes investimentos na educação básica durante os anos 1990 resultaram na melhoria da educação das mães brasileiras, em nível nunca antes alcançado. A redução na taxa de fecundidade, por sua vez, levou as famílias a ter menos filhos para cuidar. Aliadas a várias iniciativas do setor de saúde para reduzir a mortalidade infantil (Figura 6, web-apêndice p. 3), as mudanças sociais e econômicas contribuíram para o fato de que o Brasil tem, hoje, uma razão entre o coeficiente de mortalidade infantil por renda per capita que se aproxima do valor esperado, de acordo com a relação existente entre os dois indicadores, mensurados em vários países do mundo (Figura 7). Entre mais de 50 programas e iniciativas para melhorar a saúde infantil,107 informantes-chave (web-apêndice p. 3) atribuíram o maior efeito a programas específicos www.thelancet.com

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(promoção de imunização, amamentação e alojamento conjunto) e a melhorias no o aos cuidados preventivos e curativos de saúde, incluindo o SUS, o Programa de Agentes Comunitários de Saúde e a Pastoral da Criança. A última é uma organização não governamental da Igreja Católica, com 260 mil voluntários que trabalham em todo o país promovendo a hidratação oral e outras intervenções de baixo custo entre crianças menores de 1 ano.108 O estado nutricional é um dos principais determinantes proximais da mortalidade infantil.109 Uma análise estatística87 da redução no deficit de altura infantil entre 1996 e 2006–07 identificou quatro grandes fatores explanatórios: melhora na educação materna, aumento do poder aquisitivo da população pobre, ampliação substancial da cobertura dos cuidados de saúde materna e infantil; e, em menor grau, a expansão da rede de abastecimento d´água e de saneamento básico. Avanços nos determinantes distais promoveram, talvez, o crescimento das crianças pelas mudanças na dieta (tanto no que se refere à amamentação como aos alimentos complementares), reduzindo as infecções (especialmente as intestinais) e contribuindo para um melhor cuidado das crianças. Existem diversas explicações para o aumento pronunciado na duração da amamentação. O Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno (do inglês, National Programme for the Promotion of Breastfeeding – PNIAM),88,110 lançado em 1981, não só treinou agentes de saúde, mas também estabeleceu um importante diálogo com os meios de comunicação, com pessoas responsáveis pela elaboração de políticas de saúde e com organizações da sociedade civil, tais como a IBFAN (International Baby Food Action Network) e grupos de mães. A duração da licença maternidade foi estendida de dois meses (como era desde 1943) para quatro meses em 1998 e seis meses em 2006. O Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno foi implementado com muito rigor desde 1988. O Brasil tem a maior rede mundial de Hospitais Amigos da Criança,111 com mais de 300 maternidades credenciadas e mais de 200 bancos de leite humano.112 Tais iniciativas, em conjunto, colaboraram para que a mediana da duração do aleitamento no país tenha se multiplicado por quatro nas últimas três décadas.12,13,15 À medida que a mortalidade infantil e a situação nutricional melhoraram, a saúde neonatal ou a ser mais relevante na agenda nacional. Já que dois terços dos óbitos infantis ocorrem no período neonatal, e tendo em vista o aumento do número de recém-nascidos prétermo, grandes investimentos públicos têm sido dirigidos para a criação de unidades de tratamento intensivo neonatal em todo o território brasileiro. O número de leitos dessas unidades aumentou de 5,3 por 10.000 nascidos vivos em 1999 para 25,2 em 2010.114 Em 2006–07, os progressos alcançados na mortalidade na infância e no estado nutricional significaram que o www.thelancet.com

Brasil atingiu a primeira Meta de Desenvolvimento do Milênio – a redução pela metade no número de baixo peso, entre 1990 e 2015.115 Se os avanços continuarem no ritmo atual, a quarta Meta de Desenvolvimento do Milênio – redução de dois terços nos coeficientes de mortalidade de crianças menores de 5 anos em 2015 – será alcançada ainda no ano de 2011.2 Em contraste com a melhoria dos indicadores relacionados a primeira e quarta Metas do Milênio, os avanços para o alcance da quinta meta – redução de três quartos da mortalidade materna em relação aos níveis de 1990 – têm sido bem mais lentos. Desde 1980, uma série de fatores de ordem nacional e internacional vem contribuindo para que a mortalidade materna ganhe mais atenção na agenda política nacional, tendo em vista o pequeno destaque em políticas de governo até então. Em 1984, antes do final da ditadura militar e criação do SUS, a influência de grupos feministas levou à criação do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM),116 cuja finalidade era assegurar os direitos sexuais e reprodutivos das mulheres, mais de uma década antes do alcance do consenso internacional nas conferências do Cairo e de Beijing.117 Muitos programas e iniciativas foram implementados para melhorar a saúde materna, embora em número menor que os de saúde infantil. Os informantes-chave entrevistados para esta publicação (web-apêndice p. 3) mencionaram, além do PAISM de 1984, três outras iniciativas abrangentes para promover o o universal à assistência de saúde como as que tiveram o maior impacto sobre a saúde materna – a criação do SUS, o Programa de Agentes Comunitários de Saúde e o Programa de Saúde da Família. Essas informações evidenciam a percepção dos informantes-chave sobre a importância do fortalecimento dos sistemas de saúde para a redução da mortalidade materna.23 Algumas questões importantes sobre a saúde materna ainda necessitam ser avaliadas. Por que os níveis de mortalidade materna se estabilizaram em valores elevados, apesar do aumento de cobertura da atenção pré-natal, ao parto e ao pós-parto? Se as estimativas46,51 obtidas por meio de modelos estatísticos estivessem corretas, com uma redução anual predita de 4%, a razão de mortalidade materna atual seria de 50 mortes por 100.000 nascidos vivos, em nível bem superior aos encontrados em países de alta renda. Há outras explicações para os valores elevados de mortalidade materna, como, por exemplo, a qualidade precária dos serviços de saúde existentes? Será possível que o aumento da mortalidade materna produzido pelo alto número de cesarianas desnecessárias43 esteja anulando o efeito dos avanços alcançados por outras intervenções? É necessário melhorar, de forma rápida e contínua, as informações das estatísticas vitais nos próximos anos, para que inferências sobre a tendência da mortalidade materna sejam feitas com maior fidedignidade. 43

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Conclusões Como resultado das mudanças descritas anteriormente, o Brasil tem sido bem-sucedido na melhoria da saúde e nutrição infantil.2,91 Por mais que permaneçam sem resposta algumas questões sobre a evolução das razões de mortalidade materna desde 1990, o aumento da cobertura e da equidade de vários indicadores relativos ao período reprodutivo, à atenção pré-natal e ao parto são encorajadores. Apesar de todo progresso, a mortalidade de crianças menores de 5 anos ainda é sete vezes maior que em países com os menores coeficientes,118 e a prevalência de deficit de altura é três vezes maior que a encontrada em populações bem nutridas,119 indicando a necessidade de novos avanços ( 3). Um desafio importante é como alcançar as populações de mais difícil o, como, por exemplo, os indivíduos que vivem em áreas rurais da Amazônia e da região Nordeste e aqueles que residem em 10% dos municípios brasileiros onde não há médico.21 O sexto artigo desta Série21 propõe ações específicas que devem ser implantadas por diversos segmentos, como o governo, a sociedade civil, a comunidade acadêmica e as entidades profissionais, para que os desafios remanescentes possam ser enfrentados. Os níveis de redução dos deficits de altura, da mortalidade infantil e da fecundidade estão entre os maiores do mundo, indicando que o trabalho está sendo realizado na direção correta. Contudo, como dizia o microbiologista s René Dubos cinquenta anos atrás: “a saúde é uma miragem que continua a se afastar quanto mais perto pensamos estar”.120 No Brasil, novos desafios na área da saúde surgem todos os dias, enquanto alguns dos antigos desafios persistem inalterados. Contribuições CGV teve a ideia do artigo. Cada coautor foi responsável pelo primeiro esboço de cada seção do artigo. Todos os autores trabalharam nas versões posteriores e aprovaram a versão final.

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Conflito de interesse Todos os autores declaram não ter qualquer conflito de interesse. Agradecimentos Agradecemos as críticas construtivas às primeiras versões deste artigo, recebidas dos colegas James Macinko, Ricardo Uauy, Antonio Ledo Cunha, Moyses Szklo, David Sanders, Elsa Giugliani e Alicia Matijasevich. Referências 1 Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. The Brazilian health system: history, advances, and challenges. Lancet 2011; publicado online em 9 de maio. DOI:10.1016/S01406736(11)60054-8. 2 Barros FC, Matijasevich A, Requejo JH, et al. Recent trends in maternal, newborn, and child health in Brazil: progress toward millennium development goals 4 and 5. Am J Public Health 2010; 100: 1877–89. 3 The Lancet. Women: more than mothers. Lancet 2007; 370: 1283. 4 Glasier A, Gülmezoglu AM, Schmid GP, Moreno CG, Van Look PF. Sexual and reproductive health: a matter of life and death. Lancet 2006; 368: 1595–607. 5 Datasus. Mortalidade geral. http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/ deftohtm.exe?sim/cnv/obt10uf.def (o em 7 março de 2011). 6 Datasus. Nascidos vivos. http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/ indexphp?area=0205&VObj=http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/ deftohtm.exe?sinas/cnv/nv (o em 7 março de 2011).

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Saúde no Brasil 3 Sucessos e fracassos no controle de doenças infecciosas no Brasil: o contexto social e ambiental, políticas, intervenções e necessidades de pesquisa Mauricio L Barreto, M Gloria Teixeira, Francisco I Bastos, Ricardo A A Ximenes, Rita B Barata, Laura C Rodrigues

Apesar da redução considerável no número de mortes causadas por doenças infecciosas nas últimas seis décadas, elas continuam sendo um problema de saúde pública no Brasil. Neste artigo, serão discutidos os principais sucessos e insucessos no controle das doenças infecciosas no Brasil e identificados os campos abertos para pesquisas, bem como as políticas, com o intuito de aprimorar o controle e interromper a transmissão dessas doenças. O controle de doenças como a cólera, doença de Chagas e aquelas que podem ser prevenidas pela vacinação tem obtido êxito por meio de políticas públicas eficientes e de esforços concertados dos diferentes níveis de governo e da sociedade civil. No caso dessas doenças, as políticas trataram dos determinantes críticos (ex., qualidade da água, saneamento básico e controle do vetor), proporcionaram o aos recursos de prevenção (como vacinas) e obtiveram êxito na integração das políticas de saúde com as políticas sociais mais amplas. As doenças que tiveram insucesso no controle (tal como a dengue e a leishmaniose visceral) são transmitidas por vetores com perfis epidemiológicos variados e que encontram grandes dificuldades de tratamento (no caso da dengue, não há tratamento disponível). As doenças que tiveram êxito parcial têm padrões de transmissão complexos relacionados a determinantes ambientais, sociais, econômicos ou a fatores desconhecidos; são, às vezes, transmitidas por insetos vetores de difícil controle; e, em sua maioria, são doenças crônicas com longos períodos de infecção e que requerem tratamentos prolongados.

Introdução As doenças infecciosas ainda são um problema de saúde pública no Brasil, muito embora a proporção do total de mortes causadas por elas tenha caído de 50% para 5% ao longo dos últimos oitenta anos.1 Essa redução tem sido mais pronunciada em algumas doenças infecciosas do que em outras. A Figura 1 (A e B) mostra a proporção de mortes por todas as causas entre 1930 e 2007 e a proporção de mortes atribuídas a uma variedade de doenças infecciosas entre 1980 e 2008, quando já há dados disponíveis.4 Grande parcela das mortes por doenças infecciosas no Brasil é causada por infecções respiratórias, e as mortes por tais infecções se tornaram mais comuns em adultos que em crianças (Figura 1B). Houve algumas reduções pronunciadas na mortalidade proporcional por doenças específicas – ex., diarreias, doenças preveníveis por vacina e pneumonia em crianças. As mortes por HIV/AIDS cresceram a partir de meados da década de 1980, a dengue apareceu como uma causa importante de morte, o número de mortes por tuberculose e doença de Chagas permaneceu estável e a proporção de mortes de adultos devido a infecções respiratórias está crescendo (Figura 1B). A distribuição das causas de morte por doenças infecciosas mudou na direção de um padrão mais próximo do observado em países desenvolvidos, especialmente no que se refere à predominância de pneumonia em populações adultas e idosas.4 Neste artigo, não é feita uma revisão abrangente das tendências para todas as doenças infecciosas no Brasil, mas são avaliados os êxitos relativos das políticas e intervenções para doenças selecionadas. www.thelancet.com

A contribuição relativa das diferentes doenças para a mortalidade total em um país está associada ao seu produto interno bruto (Tabela 1). Os últimos sessenta anos foram de muitas mudanças no Brasil. Na década de Mensagens principais Ǧ —†˜Ž‘Š˜™¡•†˜˜†“‰”•”—š’—¡•Ž‰”Šƽ•”—›ŠŸŠ˜ƽ ‰Š˜”—Œ†“ŽŸ†‰”•—”ˆŠ˜˜”‰Šš—‡†“ŽŸ†°£”ǀŠ˜˜Šˆ”“™Š™”ƽ •—”Œ—†’†˜‰Š™—†“˜‹Š—µ“ˆŽ†‰Š—Š“‰†•†—††˜•”•š‘†°ÚŠ˜ mais pobres, o Sistema Único de Saúde (SUS) e outras melhorias sociais e ambientais (como saneamento e Š‰šˆ†°£”Ǫ˜£”Šˆ”“™Ž“š†—£”†˜Š—ˆ—šˆŽ†Ž˜•†—†”˜Š˜‹”—°”˜ ‰Šˆ”“™—”‘Š‰Š‰”Š“°†˜Ž“‹ŠˆˆŽ”˜†˜ǀ Ǧ “ŽˆŽ†™Ž›†˜‰Š˜†ï‰Š•ï‡‘Žˆ†ƽ–šŠŽ“ˆ‘šŠ’†ˆŠ˜˜”š“Ž›Š—˜†‘Š Œ—†™šŽ™” ›†ˆŽ“†°£”ƽ†ˆŠ˜˜”†”™—†™†’Š“™”ŠˆšŽ‰†‰”˜ •—Ž’¡—Ž”˜‰Š˜†ï‰Šƽ–šŠ™Ž›Š—†’˜šˆŠ˜˜”™”™†‘”š•†—ˆŽ†‘“” ˆ”“™—”‘Š‰†˜‰”Š“°†˜•—Š›Š“ÛŠŽ˜•”—›†ˆŽ“†°£”ƽ“†‰Ž†——ŠŽ†ƽ “†˜Ž“‹Šˆ°ÚŠ˜—Š˜•Ž—†™Ø—Ž†˜ƽ“” Ǡ Š“†™š‡Š—ˆš‘”˜ŠǢ •”‘ÙŽˆ†˜Š–šŽ™†™Ž›†˜Ǣƽ‰Š›Š’˜Š—†•”Ž†‰†˜Š—Š‹”—°†‰†˜Š’ face de desafios existentes e renovados, tais como a menor ‰”–šŠŽ‰Š†‘†‰Š˜£”†”˜™—†™†’Š“™”˜Š†Š’Š—Œµ“ˆŽ†Š† ™—†“˜’Ž˜˜£”‰Š•†™ØŒŠ“”˜—Š˜Ž˜™Š“™Š˜†”˜’Š‰Žˆ†’Š“™”˜ǀ Ǧ ˆ”“™—”‘Š‰Š›Š™”—Š˜‰Š‰”Š“°†˜Š’¡—Š†˜‰Š—¡•Ž‰† š—‡†“ŽŸ†°£”Š‰Š†‡Ž™†°ÚŠ˜‰Š‡†Ž†–š†‘Ž‰†‰Š“£”•”‰Š ˜Š—†‘ˆ†“°†‰”˜”’Š“™Šˆ”’†°ÚŠ˜‰Š˜†ï‰Šǀ˜˜Š˜Š˜‹”—°”˜ ‰Š›Š’˜Š—•‘Š“†’Š“™ŠŽ“™ŠŒ—†‰”˜†•”‘ÙŽˆ†˜†’•‘†˜–šŠ Ž“ˆ”—•”—Š’†’”‡Ž‘ŽŸ†°£”‰†˜”ˆŽŠ‰†‰ŠƽŠ‰šˆ†°£” †’‡ŽŠ“™†‘Š‰†˜†ï‰Šƽ’Š‘”—Ž†˜Š’†‡Ž™†°£”Š ˜†“Š†’Š“™”ŠŠ˜‹”—°”˜•†—†Š›Ž™†—’†Ž˜‰Š˜’†™†’Š“™”ǀ ǩ”“™Ž“š†“†•—؝Ž’†•¡ŒŽ“†Ǫ

Publicado Online 9 de maio de 2011 DOI:10.1016/S01406736(11)60202-X Veja Online/Comentário DOI:10.1016/S01406736(11)60433-9, DOI:10.1016/S01406736(11)60354-1, DOI:10.1016/S01406736(11)60318-8, DOI:10.1016/S01406736(11)60326-7 e DOI:10.1016/S01406736(11)60437-6 Este é o terceiro da Séries de seis fascículos em Saúde no Brasil Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Salvador Brasil (ML Barreto, MG Teixeira), Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil, e Brown University, Providence, RI, EUA (FI Bastos), Universidade Federal de Pernambuco, Recife, Brasil (RAA Ximenes), Faculdade de Ciências Médicas, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, Brasil (RB Barata) e London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres, Reino Unido (L C Rodrigues) Corespondência para: Prof Mauricio L Barreto, Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Rua Basilio da Gama s/n, Canela, 40110-040 Salvador-Bahia, Brasil [email protected]

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Todas as mortes entre 1930–2007 Câncer

Doenças infecciosas

Doença cardiovascular

Violência

Outras

100%

Porcentag em por todas as mortes

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1930

B

1940

1950

1960

1970

1980

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2000

2007

Mortalidade por doenças infecciosas, 1980-2008 Dengue HIV/AIDS Doença de Chagas Tuberculose Infecções respiratórias (crianças) Coqueluche

Infecções respiratórias (adultos) Hepatite viral Leishmaniose Malária Sarampo Difteria

Influenza Esquistossomo Lepra Diarreia Tétano Poliomielite

100% Percentual de mortes por doenças infecciosas

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%

19 8 19 0 8 19 1 8 19 2 8 19 3 84 19 8 19 5 8 19 6 8 19 7 8 19 8 8 19 9 9 19 0 9 19 1 9 19 2 9 19 3 94 19 9 19 5 96 19 9 19 7 9 19 8 9 20 9 0 20 0 0 20 1 0 20 2 0 20 3 0 20 4 0 20 5 06 20 0 20 7 08

0% Anos

Figura 1: Tendências das causas de morte no Brasil ǩǪ”‰†˜†˜’”—™Š˜Š“™—ŠȜȤȞțǢȝțțȢǩǪ”—™†‘Ž‰†‰Š•”—‰”Š“°†˜Ž“‹ŠˆˆŽ”˜†˜ƽȜȤȣțǢȝțțȣ2,3

1950, 64% da população brasileira morava em áreas rurais. As doenças transmitidas por vetores e as doenças parasitárias intestinais com ciclos de transmissão que requerem um nível de desenvolvimento no solo ou na 48

água eram comuns, e a diarreia, as infecções respiratórias e o sarampo causaram a maioria das mortes em crianças com menos de 5 anos. As condições de vida tanto em áreas urbanas quanto no campo eram pobres, com o aos serviços de saúde (inclusive vacinas), moradias, água e saneamento inadequados, favorecendo a transmissão de tuberculose, poliomielite, sarampo, caxumba, difteria, febre tifoide e leptospirose.1,6–9 Em 1953, com a criação do Ministério da Saúde, foi estabelecido um programa para doenças rurais, que levou à implementação sistemática de medidas de controle de vetores.10 Nas décadas seguintes à industrialização, que teve início no final dos anos 1950, muitas pessoas migraram das áreas rurais para áreas urbanas, no meio de um forte processo de urbanização, melhorias na infraestrutura do país (ex., portos, geração de energia, redes rodoviárias), ampliação do o à saúde e modernização do Estado, que aumentou sua presença em diferentes aspectos das esferas econômicas e sociais (ex., desenvolvimento industrial, rodovias e comunicações, habitação, água e saneamento, saúde, ciência e tecnologia). No ano 2000, apenas 19% da população morava em áreas rurais – com a maior parte da carga das doenças infecciosas observada entre os residentes de áreas urbanas. Entre 1980 e 2007, a proporção de residências com o à água encanada aumentou de 52% a 84% (93% em áreas urbanas) e a proporção com o a saneamento ou a uma fossa séptica cresceu de 25% para 74%.11 Essas mudanças aconteceram em um período de muita desigualdade social – uma situação comum ao longo da maior parte da história do Brasil –, com um coeficiente de Gini em torno de 0,6, que, apenas a partir de 2001, começou a diminuir lentamente, tendo chegado a 0,56.12 Tal nível de progresso teve algumas consequências negativas, como o volume de desmatamento para possibilitar atividades agroindustriais ou a extração de produtos básicos e commodities. Além disso, o aumento na mobilidade da população expandiu as áreas de transmissão de algumas doenças endêmicas (ex., febre amarela) e fez doenças anteriormente restritas às áreas rurais aparecerem em áreas urbanas (ex., leishmaniose visceral e hanseníase).13–16 A reintrodução do Aedes aegypti, em 1976, resultou em epidemias sucessivas de dengue desde 1986.17–19 A pandemia de cólera dos anos 1990 e a rápida difusão do vírus H1N1 (da gripe), em 2009, são exemplos de infecções que ganharam dimensão internacional e que afetaram o Brasil. Finalmente, as mudanças nos ambientes urbanos e rurais favoreceram o surgimento de novas doenças infecciosas (ex., febre hemorrágica brasileira, hantavirose).20–22 Doenças que haviam sido anteriormente bem controladas foram reintroduzidas no Brasil (dengue)17 ou aram por mudanças epidemiológicas que reduziram a efetividade das ações de controle (ex. leishmaniose visceral e cutânea,13 hepatite C23).24 As reduções na mortalidade de algumas doenças nem sempre foram acompanhadas por www.thelancet.com

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uma redução similar na incidência; tuberculose e HIV/ AIDS ainda são um problema de saúde pública em muitas regiões do país, apesar das substanciais quedas nas taxas de mortalidade desde meados dos anos 1990.25–27 Uma proporção considerável (13%) dos recursos alocados para saúde continua sendo gasta com doenças infecciosas.28

O sistema de saúde: vigilância, prevenção e cuidado O Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) é constituído por uma rede descentralizada, hierarquizada e integrada, que funciona de forma horizontal e universal, sendo parte do sistema nacional de saúde (Sistema Único de Saúde—SUS).29 Todos os 27 estados do Brasil possuem laboratórios de saúde pública; existem 5 Laboratórios de Referência Nacionais e 51 Centros de Informações Estratégicas e Vigilância da Saúde (CIEVS).30 As secretarias estaduais de saúde coordenam e avaliam as atividades no âmbito dos estados.31 As equipes situadas nos municípios investigam os casos individuais e os surtos registrados pelo serviço de saúde e programam medidas de controle relevantes. Todos os casos de doenças de notificação compulsória (oriundas dos serviços de saúde pública e privados) são incluídos na base do sistema nacional de notificações, que está disponível para o na internet. Quando necessário, os CIEVS mobilizam profissionais, material e recursos financeiros para investigações clínicas e epidemiológicas e para implementação das medidas de controle. Os CIEVS funcionam 24 horas por dia, 7 dias por semana, monitorando as informações recebidas pelos serviços de saúde e quaisquer outras informações, inclusive aquelas noticiadas nos jornais e em outros tipos de mídia. O SNVS desenvolve ações de vigilância contra doenças específicas, coordena e executa as atividades dos programas de controle tais como o de vacinação, dengue, malária, HIV/AIDS, tuberculose, lepra, meningite ( 1; Tabela 2), leishmaniose, diarreia, leptospirose, dentre outras. Todas as drogas e produtos imunobiológicos usados nesses programas de controle estão disponíveis, gratuitamente, para a população.

Controle: sucessos e fracassos Serão examinadas as tendências entre 1980 e 2007 para uma seleção de doenças transmissíveis importantes para a saúde pública – agrupadas de acordo com as seguintes categorias em termos da eficácia das ações de controle: exitoso, parcialmente exitoso e fracasso –, buscando-se fatores comuns em cada um dos grupos. Foi considerado como exitoso o controle das doenças que foram eliminadas, aquelas que estão bem controladas (menos de um caso por 100.000 habitantes) e aquelas cuja mortalidade foi reduzida em ao menos 90%. O controle das doenças cujas taxas de incidência e de mortalidade tenham crescido foi considerado como fracasso. O www.thelancet.com

Produto Interno Doenças Infecciosas Bruto per capita* (mortalidade anual por 100.000 (US$) habitantes)

HIV/AIDS (mortalidade anual por 100.000 habitantes)

Tuberculose (mortalidade anual por 100.000 habitantes)

Brasil

10.070

139

8

Rússia

15.630

71

28

3,8

Índia

2960

377

··

23

China

6020

86

3

12

Argentina

14.020

88

18

3,1

Chile

13.270

46

7

0,8

15

México

14.271

73

10

1,4

†“†‰¡

36.220

22

<10

0,3

EUA

46.970

36

7

0,3

Reino Unido

36.130

37

<10

0,7

Japan

35.010

39

<10

África do Sul

9.780

965

721

39

”°†’‡Ž–šŠ

770

954

379

36

1,4

*Ajustado pela paridade do poder de compra.5

Tabela 1: Mortalidade por diferentes doenças infecciosas e produto interno bruto em diferentes países, 2004

1: Meningite no Brasil Š™”‰”˜”˜™Ž•”˜‰Š’Š“Ž“ŒŽ™Šƽ†’Š“Ž“Œ”ˆØˆŽˆ†´†‰Š’†Ž”—Ž’•”—™¢“ˆŽ†Š’™Š—’”˜‰Š ˜†ï‰Š•ï‡‘Žˆ†ƽŠ’—†Ÿ£”‰Š˜Šš•”™Š“ˆŽ†‘Š•Ž‰µ’Žˆ”ǀ”š›Š›¡—Ž†˜Š•Ž‰Š’Ž†˜‰†‰”Š“°† ’Š“Ž“Œ”ˆØˆŽˆ†Š’ˆŽ‰†‰Š˜‡—†˜Ž‘ŠŽ—†˜†”‘”“Œ”‰”˜´ˆš‘”ǀ’£”†š‘”ƽ†’†Ž”— ’Š™—Ø•”‘Š‰”•†Ã˜ƽ”š›Š–š†™—”Œ—†“‰Š˜Š•Ž‰Š’Ž†˜ƽ†’†Ž”—‰†˜–š†Ž˜†ˆ”“™ŠˆŠš“†‰´ˆ†‰† ‰ŠȜȤȢțƽ–š†“‰””“‰†˜‰Š˜”—”™Ž•”˜Š˜ŠŠ•†“‰Ž—†’‰Š¡—Š†˜š—‡†“†˜•Š—Ž‹´—Žˆ†˜•†—† ™”‰”˜”˜Œ—š•”˜˜”ˆŽ†Ž˜Š‰Š’”Œ—¡ʬˆ”˜ǀ†—†ˆ”“™—”‘†—Š˜˜†Š•Ž‰Š’Ž†ƽ‹”Ž—Š†‘ŽŸ†‰††’†Ž”— ˆ†’•†“†‰Š›†ˆŽ“†°£”ˆ”’›†ˆŽ“†˜ˆ”“šŒ†‰†˜ǩ˜”—”™Ž•”˜ŠǪǢȤȠʏ‰†•”•š‘†°£”‰Š ȜȜ’Ž‘ÚŠ˜‰Š†‡Ž™†“™Š˜‰†ˆŽ‰†‰Š‰Š£”†š‘”‹”Ž›†ˆŽ“†‰†Š’–š†™—”‰Ž†˜ǀŠ•Ž‰Š’Ž† aconteceu durante a ditadura militar e durou sete anos. Durante os cinco primeiros anos, o Œ”›Š—“”‡†“Žš†’Š“°£” Š•Ž‰Š’Ž†“†’ÉŽ†Š“£”—Š›Š‘”š”“ï’Š—”‰Š’”—™Š˜”šˆ†˜”˜ƽ ˆ”’—ŠˆŠŽ”‰Š–šŠ††˜˜”ˆŽ†°£”Š“™—Š†Š•Ž‰Š’Ž†Š”†ˆŠ‘Š—†‰”•—”ˆŠ˜˜”‰Šˆ—Š˜ˆŽ’Š“™” •š‰Š˜˜Š‰Ž—ŽŒŽ—†™Š“°£” ˜•—Šˆ¡—Ž†˜ˆ”“‰Ž°ÚŠ˜Š’–šŠ›Ž›Ž†’”˜™—†‡†‘†‰”—Š˜ǀȞȝǢȞȟ Proporção

Taxa de Letalidade (por 100 casos)

Taxa de incidência (por 100.000 habitantes)

Tuberculose

Ȝƽȟȟʏ

31,85

0,21

Pneumococo

ȟƽȡȡʏ

29,84

0,67 0,09

țƽțȤʏ

16,34

Š“Ž“Œ”ˆØˆŽˆ†

Ȝȝƽȝȟʏ

20,15

1,76

£”Š˜•ŠˆŽʬˆ†‰†

ȜțƽȤțʏ

12,94

1,57

Bacteriana

ȝȜƽȠȞʏ

13,24

3,09

Viral

ȟȟƽȡȜʏ

1,57

6,41

Haemophilus influenzae tipo B

Tabela 2: Incidência de meningite, taxa de letalidade e causa no Brasil, 2001–2009

controle das doenças cuja definição não se encaixa em nenhuma das duas definições acima foi considerado como parcialmente exitoso. Apesar de serem importantes, as infecções do trato respiratório e as infecções hospitalares não foram analisadas. As infecções respiratórias em crianças são discutidas em outro artigo desta Série.35 Em suma, uma

Para o banco de dados do SINAN veja http://dtr2004. saude.gov.br/sinanweb/

49

Séries

2: Produção de vacinas no Brasil •—”‰š°£”‰”’´˜™Žˆ†‰Š›†ˆŽ“†˜ˆ—Š˜ˆŠš˜š‡˜™†“ˆŽ†‘’Š“™Š“”˜ï‘™Ž’”˜›Ž“™Š†“”˜ǀ ’ȜȤȤȝƽ†•—”Ž’†‰†’Š“™Šȡțʏ‰Š™”‰†˜†˜›†ˆŽ“†˜š˜†‰†˜“”—”Œ—†’††ˆŽ”“†‘‰Š ’š“ŽŸ†°£”Š—†’Ž’•”—™†‰†˜ƾŠ’ȝțțȝƽȢțʏŠ—†’•—”‰šŸŽ‰†˜“”—†˜Ž‘ǀ44 Os maiores •—”‰š™”—Š˜˜£”” “˜™Ž™š™”š™†“™†“ŠŽ”†“ŒšŽ“”˜ƽ†’‡”˜‘†‡”—†™Ø—Ž”˜•ï‡‘Žˆ”˜–šŠ •—”‰šŸŠ’†•Š“†˜Ž’š“”‡Ž”‘ØŒŽˆ”˜ǀ “˜™Ž™š™”š™†“™†“´†ʬ‘Ž†‰” Šˆ—Š™†—Ž†˜™†‰š†‘ ‰Š†ï‰Š‰Š£”†š‘”Š•—”‰šŸ›†ˆŽ“†˜ˆ”“™—†Š•†™Ž™Šƾ‰Ž‹™Š—Ž†ƽˆ”–šŠ‘šˆŠŠ™´™†“” ǩǪƾ‰Ž‹™Š—Ž†Š™´™†“”ƾ—†Ž›†ƾŠ†Ž“ʭšŠ“Ÿ†˜†Ÿ”“†‘ǀŽ”†“ŒšŽ“”˜‹†Ÿ•†—™Š‰† š“‰†°£”˜œ†‘‰”—šŸǩ ǪŠ´†ʬ‘Ž†‰”†”Ž“Ž˜™´—Ž”‰††ï‰Š‰”—†˜Ž‘ǀ‘Š •—”‰šŸ›†ˆŽ“†˜ˆ”“™—†‹Š‡—Š†’†—Š‘†ƽHaemophilus influenzae™Ž•”ǩŽ‡Ǫƽ•Ø‘Ž”Š ™Š™—†›†‘Š“™Šǩ’†Ž˜Ž‡Ǫǀ

†—†’†Ž˜Ž“‹”—’†°ÚŠ˜˜”‡—Š† rede Santa Casa da Misericórdia veja www.cmb.org.br

redução significativa na mortalidade de crianças afetadas por infecções respiratórias foi registrada nas duas últimas décadas – entre 1991 e 2007 a mortalidade caiu aproximadamente 80% –, fato fortemente atribuído ao aumento do o aos serviços de saúde, incluindo o Programa de Saúde da Família.36 Na população idosa, há evidências de que a incidência de infecções respiratórias fatais também esteja caindo lentamente, embora esteja participando com uma proporção maior das mortes totais. A oferta universal de vacinas contra influenza a partir de 1999 para essa faixa etária levou a uma redução substantiva da proporção de mortalidade nessa faixa etária causada por infecções respiratórias.37,38 O o universal à vacinação resultou em queda da disparidade socioeconômica no número de mortes causadas por infecções respiratórias.39 As pneumonias respondem por cerca de 1/3 de todas as infecções adquiridas em hospital, consistindo em uma proporção substancial do peso nacional das infecções respiratórias.40 A expansão do sistema de saúde brasileiro levou a um aumento da ocorrência de infecções adquiridas durante a internação.41 Mesmo que exista um programa nacional de monitoramento e controle em operação desde 1983, os dados disponíveis não são suficientes para uma avaliação adequada das tendências em âmbito nacional.42 No entanto, esses poucos dados existentes sugerem que essas infecções são um problema importante,43 que, provavelmente, deverá crescer à medida que o o ao sistema hospitalar aumentar, com o uso da alta tecnologia e com o aumento da frequência das intervenções invasivas.

Controle com total sucesso Doenças preveníveis por vacinação No Brasil, o Programa Nacional de Imunização (PNI) tem sido muito exitoso, alcançando uma das mais altas taxas de cobertura de imunização do mundo, sem o uso de estratégias coercitivas. Todas as vacinas são ofertadas ao público gratuitamente nos pontos de vacinação. Dentre os programas rotineiros de vacinação universal incluem-se: BCG; poliomielite, sarampo, caxumba e rubéola (SCR); difteria, coqueluche e tétano (DPT) e mais a Haemophilus influenzae tipo b (Hib); hepatite B; febre amarela, rotavírus; pneumocócica 10 valente; e as vacinas 50

conjugadas meningocócicas C. Essas vacinas são ofertadas em cerca de 30.000 unidades de saúde, além dos 100.000 pontos de vacinação temporários adicionais, duas vezes ao ano, nos dias nacionais de vacinação. Em 2007, o governo gastou R$ 710 milhões (US$373 milhões) em vacinas, a maioria delas produzidas no Brasil ( 2). A vacinação contra o vírus papiloma humano é oferecida exclusivamente por clínicas privadas, mas as recentes parcerias público-privadas levaram a um aumento da oferta por meio de grandes descontos para pacientes de baixa renda e de renda média, em unidades ambulatoriais, com assistência médica oferecida por instituições de caridade que fazem parte da rede Santa Casa da Misericórdia. As ações realizadas pela Organização Pan-Americana de Saúde, que desempenha um papel proeminente no controle de doenças preveníveis por vacinação na América do Sul, contribuíram muito para o sucesso no controle dessas doenças no Brasil.45,46 Entre 1980 e 2007, o número de mortes por tétano caiu 81% e as mortes por coqueluche tiveram uma redução de 95% – nenhuma morte foi registrada por difteria, poliomielite ou sarampo no ano de 2007.47,48 A poliomielite foi erradicada do Brasil em 1990 (muito embora alguns casos de poliomielite associada à vacina tenham sido registrados desde aquele ano).47 A transmissão do sarampo foi interrompida na década ada; casos esporádicos ou pequenos surtos de sarampo, no entanto, foram relatados por conta de casos importados da Europa e Ásia.48 Como em muitos lugares com alta cobertura de vacinação, a incidência e a mortalidade da meningite causada pela Hib em crianças menores de 5 anos tiveram uma redução substancial após a introdução da vacina Hib ao calendário rotineiro, em 1999.49,50 Por mais que, no geral, a cobertura da vacinação no Brasil seja muito alta, ela não é uniforme nos diferentes níveis socioeconômicos, com cobertura menor nos grupos socioeconômicos mais altos e mais baixos (Figura 2).

Diarreia e cólera A mortalidade causada por diarreia experimentou uma queda significativa no decorrer da década de 1980, com o uso generalizado da terapia de reidratação oral. Além do uso dessa terapia, a ampliação do o aos serviços de saúde52 e, especialmente, ao cuidado primário 36 contribuiu para a redução na mortalidade. Em crianças com menos de 1 ano, a mortalidade associada à diarreia caiu de 11,7 mortes por 1.000 nascidos vivos, em 1980, para 1,5 morte por 1.000 com vida, em 2005; uma redução de cerca de 95%.53 A incidência de diarreia também diminuiu durante esse período54,55 como resultado do aumento pronunciado da oferta de água tratada e encanada e, em menor grau, do esgoto sanitário.54–56 Tais melhorias no saneamento levaram a uma mudança nos casos predominantes de diarreia, da bactéria disseminada por transmissão fecal-oral (ex., Salmonella spp e Shigella spp) para os vírus disseminados por transmissão pessoa www.thelancet.com

Séries

Doença de Chagas A forma crônica da doença de Chagas (ou tripanossomíase americana) se manifesta como miocardiopatia, megaesôfago ou megacólon. A miocardiopatia é muito grave, com uma alta taxa de letalidade, pode alcançar até 80% em um período de cinco anos após o primeiro internamento e atinge, sobretudo, os homens entre 30 e 40 anos de idade. A doença de Chagas é causada pelo protozoário Trypanosoma cruzi, cujo principal inseto vetor no Brasil era o Triatoma infestans, mosquito hematófago que, quase sempre, habita o interior das residências. As formas infectadas do T cruzi são transmitidas aos seres humanos via fezes do vetor, que penetram pela pele do indivíduo (no ponto da picada) ou por meio das membranas das mucosas. As vias alternativas de transmissão são as transfusões de sangue, a transmissão mãe-bebê e mais raramente por alimentos frescos contaminados. Até os anos 1970, a transmissão do T cruzi era intensa em 2/3 (18 estados) do Brasil. No final da década de 1970, estimava-se que 5 milhões de pessoas haviam sido infectadas pelo T cruzi,65 das quais 2% das infecções talvez progredissem para a forma crônica mais severa da doença de Chagas.66 Um programa intenso de controle do vetor no Brasil, realizado em parceria com outros países da América do Sul, eliminou o principal vetor da doença e, assim, interrompeu sua transmissão vetorial em 2006.67 A transmissão por meio de transfusões de sangue também foi interrompida mediante procedimentos obrigatórios de seleção de doadores.68 A soroprevalência da infecção por T cruzi em crianças com menos de 5 anos é atualmente de 0,00005%, supostamente como resultado da transmissão congênita de mães que foram contaminadas e antes da eliminação do T. infestans.68,69 O programa nacional de controle da doença de Chagas é um dos maiores sucessos do sistema de saúde pública do Brasil. No entanto, em razão do longo período de latência da doença, 3,5 milhões de indivíduos ainda têm a infecção crônica da doença, o que significa que o diagnóstico e o tratamento dos indivíduos que desenvolvem as manifestações graves da doença se constituem uma carga permanente sobre os serviços de saúde.70 Mesmo assim, a mortalidade causada pela forma www.thelancet.com

86 84 82 Cobertura (%)

a pessoa (particularmente os rotavirus, mas também adenovírus e norovírus).57–59 Em 2006, após estudos que demonstraram sua eficácia, a vacinação contra o rotavírus foi introduzida no calendário de rotina.60 Após uma epidemia em meados do século XIX, nenhum novo caso de cólera foi registrado na América do Sul até o final do século XX, no Peru.61 Em 1991, um caso foi detectado na região da Amazônia brasileira, perto da fronteira com o Peru.62 A doença se disseminou rapidamente pelas cidades das regiões Norte e Nordeste, levando a uma epidemia que teve seu pico em 1993, com 60.000 casos reportados (39,8 casos por 100.000 habitantes) e uma taxa de fatalidade de 1,1%;63 o último caso de cólera no Brasil foi registrado em 2005.64

80 78 76 74 72 70

Alta

Média-alta

Média

Baixa

Muito baixa

Grupo socioeconômico

Figura 2: Cobertura do Programa Nacional de Imunização, por grupo socioeconômico, 2007–08 †‰”˜•†—†ˆ”‡Š—™š—†‰Šˆ—Ž†“°†˜ˆ”’Ž‰†‰Š‰ŠȜȣ’Š˜Š˜Š’ˆ†•Ž™†Ž˜‰ŠŠ˜™†‰”˜ e Distrito Federal no Brasil.51

crônica da doença de Chagas (por miocardiopatia) está caindo e a maioria das mortes acontece em pessoas com mais de 60 anos.71,72

Controle com sucessso parcial HIV/AIDS A incidência de doenças associadas ao HIV ficou estável nos últimos cinco anos, com cerca de 33.000 novos casos registrados a cada ano.73 Estima-se que 600.000 pessoas estejam infectadas pelo HIV no Brasil, e a média nacional de soroprevalência é de menos de 0,6%.74 Essas estimativas permanecem estáveis desde 2000,74 de acordo com estudos de efetiva base populacional.75,76 Apesar de a incidência das doenças associadas à AIDS ter diminuído substancialmente nas grandes áreas urbanas, a transmissão em baixo nível ainda ocorre em municípios de pequeno e médio portes,77 o que sugere que os recursos alocados para o diagnóstico e tratamento nesses locais não são suficientes e precisam ser aumentados.78,79 Um desafio permanente é o de reduzir ou, pelo menos, evitar o crescimento da transmissão em populações vulneráveis, como homens que fazem sexo com homens, usuários de drogas injetáveis ou não injetáveis e profissionais do sexo.80 As taxas de infecção por HIV e outras doenças sexualmente transmissíveis são altas em populações de homens que fazem sexo com homens.80 A prevalência da infecção por HIV em usuários de drogas injetáveis experimentou uma vasta redução – de aproximadamente 25% para 8%81 – supostamente em decorrência dos programas de prevenção implantados nacionalmente desde os anos 1990 (ex., programas de troca de seringas, distribuição selecionada de preservativos e encaminhamento para centros de tratamentos), além do fato de que os usuários de drogas aram a usar drogas não injetáveis, particularmente o crack.82,83 Pelo fato de o Brasil operar o maior programa mundial de terapia antirretroviral, potente e gratuito, o surgimento 51

Séries

25

Gastos com Saúde Gastos com tratamento antirretroviral

US$ (bilhões)

20

17·17

19·02

20·57

15·26 15

12·69 10·50

11·52

10 5 0

0·23

0·23

0·26

0·28

0·46

0·45

0·50

2001

2002

2003

2004 Ano

2005

2006

2007

Figura 3: Gasto do governo brasileiro com saúde *Custos estimados com base em dados preliminares.86

da resistência a muitas drogas antirretrovirais já era previsto.84 Todavia, as taxas de infecção por formas resistentes têm permanecido consistentemente baixas, com um lento aumento na resistência às drogas tradicionais de primeira linha, que não é mais alta que aquela vista nos EUA ou na Europa.84 O o gratuito e universal ao tratamento antirretroviral representa um feito formidável do sistema de saúde no Brasil. No entanto, os inegáveis ganhos têm sido colocados à prova pelo aumento lento, mas progressivo, da resistência e dos efeitos colaterais associados à maioria das drogas, especialmente aqueles associados às consequências de longo-prazo do uso continuado de uma droga, como os efeitos metabólicos (ex., resistência à insulina e dislipidemias) e problemas cardiovasculares.85 O Brasil tem enfrentado tal problema com um programa de tratamento bem estruturado e um portfólio de drogas diversificado, ofertando medicamentos genéricos de primeira linha produzidos localmente a um baixo custo, medicamentos de segunda linha produzidos por meio de licenças compulsórias (ex., efavirenz), assim como medicamentos protegidos por patentes adquiridos com descontos em outros países. Os custos do tratamento antirretroviral cresceram nos últimos cinco anos, revertendo a tendência anterior, em que progressiva introdução de medicamentos genéricos produzidos localmente havia resultado na queda dos preços dos medicamentos (Figura 3).87 As iniciativas de controle do HIV no Brasil incluem a prevenção da transmissão mãe-bebê (com a realização de testes e profilaxia durante o pré-natal) e o tratamento de crianças e adolescentes com HIV/AIDS. A incidência das infecções transmitidas verticalmente experimentou uma diminuição na década ada, mas os cuidados do pré-natal ficam, muitas vezes, abaixo do padrão, e a introdução da profilaxia pode demorar em alguns bairros menos assistidos.88 Esses problemas são parcialmente compensados pelo uso, em escala nacional, dos testes rápidos para diagnóstico do HIV em mulheres grávidas em periparto que não conheçam seu status sorológico.89 Melhorias substanciais foram 52

alcançadas quanto a sobrevida e qualidade de vida das crianças com HIV/AIDS.90 O HIV/AIDS é tema de muitas campanhas que enfatizam a necessidade da prática do sexo seguro e da busca ágil de tratamento. As medidas têm repercutido tanto na incidência quanto na mortalidade, que tiveram uma redução substancial nos últimos quinze anos. Pelo fato de a mortalidade e a transmissão do HIV/AIDS ainda existirem, as iniciativas de controle do HIV/AIDS no Brasil são classificadas como parcialmente exitosas. Entretanto, esses esforços têm sido tão efetivos no Brasil quanto na maioria dos países desenvolvidos.

Hepatites A e B Nas duas últimas décadas, evidenciou-se uma redução na transmissão das hepatites A e B,91–93 apesar dessa queda ainda não ser aparente nos dados de vigilância.94 No entanto, dados coletados por inquéritos repetidos de soroprevalência e por registros de mortalidade mostram uma redução tanto da prevalência quanto da mortalidade.91,65,96 Um inquérito nacional de soroprevalência das hepatites virais está sendo realizado nas 26 capitais dos estados e no Distrito Federal (Brasília) e produzirá um mapa preciso da prevalência dessas infecções até o final de 2011. Os resultados preliminares dessa pesquisa, em uma grande área do país, incluindo as regiões Nordeste e Centro-Oeste e Brasília,92 apontam para uma soroprevalência geral de hepatite A em crianças entre 5–9 anos de 41,4%, o que é avaliado como média endemicidade. Pesquisas anteriores nas mesmas áreas mostravam alta endemicidade.97 Uma vez que a vacina contra hepatite A é oferecida aos grupos de alto risco e não às crianças saudáveis, a queda nas taxas de prevalência entre as crianças não foi resultado dos programas de vacinação, mas das melhorias na oferta de água e saneamento, dos níveis de higiene e das condições de vida em geral. No caso da hepatite B, os dados para as mesmas três regiões mostram uma soroprevalência de HBsAg de menos de 1%,93 uma melhora em comparação com resultados anteriores.98 A vacinação contra hepatite B faz parte do calendário de vacinação nacional e é oferecida gratuitamente nos postos da Amazônia Ocidental (onde há mais alta prevalência da hepatite B)99,100 desde 1989. Sua cobertura foi ampliada, em 2001, para todo país, como parte do calendário regular para menores de um ano, crianças e adolescentes. Nas regiões Nordeste e Centro-Oeste e Distrito Federal (cidade de Brasília), o inquérito nacional de hepatites virais mostrou que 30% das pessoas entre 10 e 19 anos haviam recebido ao menos uma dose da vacina.93 Um inquérito nacional de cobertura vacinal havia mostrado que, para aqueles menores de 1 ano, a cobertura chegava a 86,7%.101 Para reduzir ainda mais a transmissão e a mortalidade, foi implementada, em 2001, uma política que define o tratamento padrão nos casos de infecção crônica, com todos os medicamentos sendo oferecidos gratuitamente.102 www.thelancet.com

Séries

250,0

Prevalência Taxa de detecção Taxa de detecção em indivíduos com menos de 15 anos

Por 100.000 habitantes

200,0

150,0

100,0

50,0

0

Prevalência Taxa de detecção Taxa de detecção em indivíduos com menos de 15 anos

1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Ano 164,0 171,0 170,0 180,0 181,0 195,0 171,0 154,0 131,0 104,0 88,5 67,2 55,5 49,3 49,4 47,1 39,9 43,3 45,2 31,6 31,0 23,7 21,1 20,6 19,9 14,6 13,7 14,3 19,0 19,6 20,0 21,0 22,5 22,6 21,6 23,3 25,8 28,3 26,2 26,6 25,4 26,6 28,3 29,4 28,2 26,9 23,4 21,2 20,6 19,6 ,, 5,7 6,2 7,5 8,3 7,9 7,3 6,7 7,0 7,5 8,0 7,7 7,3 6,2 6,1 5,9 5,4 ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,, ,,

Figura 4: Prevalência e taxa de detecção da leptospirose no Brasil105

Hanseníase

Tuberculose

A hanseníase é detectada em todos os estados do Brasil, mas sua incidência é mais relatada na região amazônica e em alguns centros urbanos da região Nordeste; mais de 50% dos casos são reportados em áreas nas quais 17,5% da população do país reside.103 Em 2006, as taxas anuais de detecção de novos casos por 100.000 habitantes foram de 70,1 na região Norte, 61,8 na região Centro-Oeste e de 32,2 na região Nordeste. Como o período de incubação da hanseníase é longo, o padrão geográfico de ocorrência está relacionado aos níveis de transmissão históricos e a outros determinantes epidemiológicos (ex., padrões de migração), que são pouco conhecidos.104 Após a introdução da terapia multidrogas, que é ofertada gratuitamente a pacientes com hanseníase pelo SUS, a prevalência da hanseníase no Brasil caiu substancialmente – de 180 casos por 100.000 habitantes, em 1988, para 26 casos por 100.000 habitantes, em 2008 (Figura 4) –, com uma grande queda nas deficiências associadas à doença.106 Porém, durante esse período, as taxas de incidência mudaram pouco, com uma taxa de detecção-caso em indivíduos menores de 15 anos no entorno de sete casos por 100.000 habitantes a cada ano. Esse resultado sugere que, apesar de as iniciativas de controle da hanseníase por meio da identificação e do tratamento dos casos tenham reduzido a prevalência da doença, a estratégia teve pouco efeito sobre a redução da transmissão. É necessária a identificação de novas formas de controle da hanseníase (em outras palavras, de interrupção da transmissão), da mesma forma que é fundamental mantê-la como uma prioridade mundial para a saúde pública e em termos de pesquisas, a fim de evitar a queda do interesse e do apoio financeiro para pesquisa, prevenção e cuidados.107,108

Depois de um aumento em sua incidência na década de 1980, associado à infecção pelo HIV, parcialmente revertido pela difusão da terapia antirretroviral, o número de ocorrências da tuberculose caiu lenta, mas firmemente, nas duas últimas décadas, ando de 51,4 casos por 100.000 pessoas-ano, em 1990, para 38,2 casos por 100.000 pessoas-ano, em 2007 (uma redução de 26%). A mortalidade também caiu nesse período, de 3,6 mortes por 100.000 pessoas-ano para 1,4 mortes por 100.000 pessoas-ano (uma redução de 32%).109 Entretanto, há grandes diferenças regionais na incidência e mortalidade da tuberculose, com maiores níveis em estados com mais prevalência de infecção por HIV, como o Rio de Janeiro, e em estados com pouco o aos serviços de saúde, como aqueles da região amazônica.110,111 Diferenças socioeconômicas consideráveis na incidência e mortalidade também existem nas áreas urbanas.112 Por mais que sejam oferedcidas orientações claras com relação ao diagnóstico e tratamento da tuberculose,113 o tempo decorrente entre o início dos sintomas e o diagnóstico/tratamento ainda varia entre e dentro das regiões, e a reorganização do sistema de saúde ainda não resultou em diagnósticos uniformemente precoces para a tuberculose.114 A realização do tratamento completo é essencial para o controle da tuberculose e é cuidadosamente monitorado e registrado nas bases de dado do SINAN; 63% dos pacientes são curados com o tratamento completo, mas 8% dos pacientes abandonam o tratamento antes do fim.109 Essas estimativas, embora demonstrem melhora, não atingem as metas do Ministério da Saúde de, respectivamente, 85% e 5% e estão aquém do necessário para interrupção da transmissão.109 Tendo em conta que a prevenção da resistência adquirida depende da rápida identificação do caso e de

www.thelancet.com

53

40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0

19 60 19 62 19 64 19 66 19 68 19 70 19 72 19 74 19 76 19 78 19 80 19 82 19 84 19 86 19 88 19 90 19 92 19 94 19 96 19 98 20 00 20 02 20 04 20 06 20 08

Índice parasitário anual (por 10.000 habitantes)

Séries

Ano

Figura 5: Tendências na prevalência da malária na região amazônica, Brasil (1960–2008)138

Sem risco Baixo risco Médio risco Alto risco

Figura 6: Transmissão de malária no Brasil, 2008 ‘™”—Ž˜ˆ”ʖŽ“ˆŽ‰µ“ˆŽ†•†—†˜Ž™¡—Ž††“š†‘ǩ Ǫ’†Ž”—–šŠȠțˆ†˜”˜•”— 100 habitantes.138 Médio risco=IPA entre 10 e 50 casos por 100 habitantes. †Ž”—Ž˜ˆ”ʖ ’Š“”—–šŠȜțˆ†˜”˜•”—Ȝțț†‡Ž™†“™Š˜ǀ

um cuidado efetivo, o tratamento padronizado e a oferta de medicamentos gratuitos aos pacientes são fundamentais para evitar o desenvolvimento da resistência. No Brasil, a multidrogra resistência parece estar fortemente associada com o retratamento, provavelmente devido à irregularidade ou ao abandono do tratamento por parte dos pacientes.115,116 De todos os indivíduos com tuberculose no Brasil, estima-se que 6,0% são infectados por cepas resistentes à isoniazida e que 1,4% são infectados por cepas resistentes tanto à isoniazida quanto à rifampicina.116–118 A prevalência dessas cepas resistentes pode diminuir como resultado de uma decisão tomada em 2009 a fim de mudar o regime de tratamento de primeira linha, introduzindo o etambutol como uma quarta droga durante os primeiros dois meses de medicação e o uso de uma pílula contendo as quatro drogas.117 Não há muitos dados disponíveis sobre a 54

prevalência da tuberculose extensivamente resistente a drogas, mas a existência desses casos já foi reportada.119 A proporção das unidades de saúde que oferecem tratamento diretamente supervisionado aumentou de 7% em 2000 para 81% em 2006,120 muito embora tal realidade pareça não atingir mais que ¼ dos pacientes em tratamento.121 O Brasil tem um Programa de Saúde da Família muito exitoso e existem planos para incluir o monitoramento da tuberculose nas suas atividades e, desse modo, ampliar a cobertura do tratamento supervisionado. Nos anos 1990, 30% dos indivíduos com HIV também tinham tuberculose – essa proporção caiu para 10% após a introdução da terapia antirretroviral altamente ativa.110 Entre os pacientes de tuberculose em tratamento nos serviços de saúde, a proporção de indivíduos também infectados com HIV é de aproximadamente 20%, mas apenas metade dos pacientes com tuberculose são testados rotineiramente para HIV.122 O Ministério da Saúde agora recomenda o uso do teste rápido de diagnóstico do HIV para todos os pacientes com tuberculose nas duas primeiras semanas do tratamento.123 O tratamento da infecção latente da tuberculose com isoniazida em adolescentes e adultos é recomendado no Brasil.124 Os critérios para o tratamento são bem definidos, variando de acordo com a idade e as comorbidades que aumentam o risco de desenvolvimento da tuberculose ativa (isto é, infecção por HIV, diabetes, uso de corticoides etc.). Ainda não é possível fazer uma avaliação sobre em que medida essa recomendação está sendo implantada e sobre seus impactos no controle da tuberculose, nas taxas de finalização do tratamento e na ocorrência de eventos adversos, porque ela foi implementada apenas em 2009. Contudo, o Ministério da Saúde ou grupos de pesquisa poderão fazer essa avaliação no futuro.124 O Brasil tem uma população carcerária de aproximadamente 400.000 indivíduos (227 presos por 100.000 habitantes).125 A prevalência de tuberculose ativa entre os presos, em diferentes estudos, varia de 2,5%126 a 8,6%,127 e foi registrada uma prevalência de 2,7% em presidiários advindos de centros de detenção policial.126,128 É necessária a realização de mais estudos com intuito de se avaliar o papel das prisões na transmissão da tuberculose e no desenvolvimento da resistência aos medicamentos no Brasil.

Esquistossomose A única espécie de esquistossomo existente no Brasil é o Schistosoma mansoni. Em 1997, cerca de seis milhões de pessoas estavam infectadas.129 Diferentes fontes de dados mostram uma redução na ocorrência e na gravidade da esquistossomose: de 1995 a 2006, o número de internações hospitalares por conta de complicações da esquistossomose por 100.000 habitantes ao ano caiu de 21 para 04 (uma redução de 80%), e as mortes por 100.000 habitantes caíram de 0,38 para 0,27 (uma redução de 29%).130 As estimativas de prevalência feitas com base em exames de fezes em inquéritos repetidos em grandes www.thelancet.com

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Número de 81 258 348 384 456 454 640 767 892 969 1752 2673 2780 2910 3535 3592 3529 3569 3794 3794 3977 3977 4137 4137 4140 4142 municípios Incidência 0 34,5 64,6 1,1 3,8 27,3 71,1 2,5 4,9 36,8 87,7 117,0 60,9 345,7 127,7 144,4 221,9 399,7 158,9 40,5 81,9 143,2 251,0 308,9 171,8 428,9

Figura 7: Incidência de dengue e número de municípios com alta densidade de mosquitos Aedes aegypti, 1985–2010.17

áreas evidencaram uma queda nas taxas de detecção positiva, de 8,4% (em 1995) para 5,5% (em 2006).130–132 A transmissão envolve caramujos de água doce como hospedeiros intermediários e acontece especialmente na região Nordeste, em áreas rurais ou em áreas urbanas periféricas. No Brasil, o programa de controle da esquistossomose teve início em 1975, sendo um programa vertical e baseado no tratamento em massa. Em 1993, o programa foi descentralizado para os estados e, em seguida, para os municípios, tendo sido, finalmente, integrado à rede de atenção à saúde no período 2007–10. Grande parte da redução na prevalência da esquistossomose é atribuída às melhorias no o à água tratada e ao saneamento, o que quer dizer que as pessoas agora têm menos contato com cursos de água, potenciais criadouros de caramujos hospedeiros; o tratamento em massa, provavelmente, contribuiu para a diminuição da gravidade da doença e pode ter cooperado para a queda na transmissão.133,134 Um desafio persistente é o de integrar as medidas de controle específicas às mais gerais (ex., expansão da rede de esgoto) e aos cuidados básicos de saúde.131

Malária A malária é um problema de saúde pública no Brasil, com aproximadamente 300.000 novos casos registrados a cada ano. Mesmo que ainda alta, a incidência é bem inferior às das décadas de 1940 e 1950, quando cerca de cinco milhões de novos casos eram registrados todos os anos.135–137 Após o início do programa de erradicação da malária, no começo dos anos 1960, o antigo número de casos caiu rapidamente, chegando ao menor nível em 1969, quando 52.469 casos foram reportados na região amazônica (Figura 5),139 aumentando novamente como resultado de um processo de ocupação caótico e rápido na Amazônia.135 O Plasmodium vivax responde por mais de 80% dos casos e o Plasmodium falciparum representa menos de 20%, diferentemente do período entre 1960– www.thelancet.com

88, quando as prevalências de ambas as espécies eram bastante parecidas.140 A taxa de letalidade para malária – que é de menos de 1% desde 1960 – diminuiu expresivamente nos últimos dez anos, talvez devido à melhora no o ao diagnóstico e ao tratamento, que são ofertados de graça. Os protocolos de tratamento padronizados mantiveram baixos os níveis de resistência aos medicamentos e muito trabalho tem sido empregado para o desenvolvimento de novas drogas (ex., terapias combinadas de artemisinina).140 Quase a totalidade (99%; 315.809 casos) de casos de malária é registrada na área da Amazônia legal, onde fatores geográficos, econômicos e sociais facilitam a transmissão e limitam a aplicação de medidas de controle-padrão. A incidência de malária é mais baixa em áreas de extração de borracha e mais alta em áreas que foram colonizadas nos últimos dez anos e em áreas de mineração a céu aberto. Algumas áreas urbanas periféricas também têm alta incidência, em grande parte por conta da migração oriunda das áreas de assentamento agrícolas em desuso nas quais há malária.135–137 A transmissão da malária ocorre em 67% dos municípios da Amazônia legal; 49% apresentam baixa endemicidade (incidência parasitária anual IPA<10), 10% apresentam endemicidade moderada (IPA de 10–50) e 8% sofrem transmissão intensa (IPA >50; Figura 6).

Fracassos Dengue A dengue é um importante problema de saúde pública no Brasil. Desde 1986, a incidência dessa doença tem aumentado, com uma sucessão de epidemias (Figura 7),17,18 e uma crescente proporção dos pacientes acometidos apresenta a forma grave da doença, a febre hemorrágica da dengue (0,06% dos pacientes, nos anos 1990, crescendo para 0,38%, entre 2002–2008).17 Três sorotipos (DENV1–3) circulam pelo país; DENV4 foi isolado na região Norte do Brasil em 2010.141 Três em cada quatro 55

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municípios brasileiros estão densamente infestados pelo mosquito A aegypti, o principal vetor da dengue.17 Entre 2000 e 2009, 3,5 milhões de casos de dengue foram registrados, 12.625 dos quais eram do tipo dengue hemorrágica, com registro de 845 óbitos.142 A incidência anual entre 1986 e 2009 variou de 40 casos por 100.000 habitantes a 400 casos por 100.000 habitantes, alcançando em 2008 seu maior pico, permanecendo estável desde então. Alta proporção dos casos graves ocorre em crianças.17 As causas e os mecanismos envolvidos na evolução da dengue para a dengue hemorrágica não são completamente entendidos.18,143–145 O cenário para o controle dessa doença não é estimulante. A redução da densidade do A aegypti, elo principal da cadeia de transmissão, ainda permanece como um desafio. Mesmo com investimento de mais de meio bilhão de dólares (cerca de R$900 milhões) por parte do governo a cada ano para o controle do mosquito, não se tem alcançado redução da densidade vetorial capaz de limitar ou reduzir a expansão da dengue de forma sustentada.146,147 Essas dificuldades no controle das populações do A aegypti também existem em outros países, como em Cingapura, onde o controle do A aegypti é muito eficiente, muito embora as epidemias de dengue continuem ocorrendo.148 Não há vacina segura disponível e é pouco provável que isso venha a acontecer no futuro próximo. Durante as epidemias, as iniciativas de saúde pública do Brasil visam ao aumento da conscientização acerca dos sinais e sintomas da doença, com o propósito de facilitar a chegada mais cedo aos serviços de saúde para permitir diagnóstico e tratamento precoces das formas severas.

Leishmaniose visceral No Brasil, a incidência de leishmaniose visceral, também conhecida como calazar, é alta, com uma média de dois casos por 100.000 habitantes por ano. O aumento da incidência e a expansão das áreas de transmissão vêm causando preocupação. Cerca de 70% de todos os casos de leishmaniose visceral na América do Sul acontecem no Brasil, onde a extensão geográfica da doença é significativa – entre 1999 e 2008, mais de 1/3 dos municípios brasileiros reportaram casos autóctones.149,150 A doença tem manifestações graves e, às vezes, é letal em crianças. A taxa de letalidade da leishmaniose visceral no Brasil tem variado de 3,2% a 6,9% nos últimos dez anos.151 A leishmaniose visceral é uma doença causada pelo protozoário parasita L chagasi e é transmitida por flebotomínios. O ciclo de transmissão do L chagasi, anteriormente às áreas rurais, sofreu mudanças desde a década de 1980, chegando às áreas urbanas. Cidades pequenas, médias e grandes já foram afetadas, inclusive algumas capitais de estado como Teresina (na região Nordeste), Belo Horizonte (na região Sudeste) e Campo Grande (na região Centro-Oeste).149,150 O intenso fluxo de migração das populações rurais para as cidades proporcionou o contato de populações de cães domésticos 56

que mantinham contato com os ciclos zoonóticos em áreas rurais e, como consequência, acabaram por se tornar um importante reservatório para a doença no ambiente urbano.149,150 Além disso, o principal vetor, L longipalpis, se adaptou bem ao ambiente do peridomicílio humano. O controle da leishmaniose visceral no Brasil tem enfatizado controle do vetor e a eliminação de animais que são um reservatório para a doença, mas as estratégias e tecnologias disponíveis até o presente obtiveram pouco efeito.51,152 O tratamento para a doença é demorado e deve ser realizado sob supervisão médica por ser altamente tóxico, limitando o o especialmente em áreas rurais isoladas.

Conclusão Urge que se desenvolvam novos tratamentos e vacinas para aquelas doenças que provaram ser de difícil controle. No Brasil, a pesquisa biomédica e epidemiológica está aquecida,153,154 assim como as pesquisas em saúde pública no campo das doenças infecciosas, com muita colaboração com países em desenvolvimento e já desenvolvidos.155–158 Muitos são os gargalos para a pesquisa na área de saúde pública: os centros de pesquisa biomédica e de saúde pública estão concentrados na região Sudeste do Brasil, que não apresenta as maiores cargas de doença; os procedimentos istrativos para importação de equipamentos de pesquisa são longos; as empresas privadas investem pouco em pesquisa; poucas pesquisas no Brasil geram patentes internacionais ou se traduzem em intervenções implementáveis, como novos medicamentos, vacinas e kits de diagnóstico.159 Mais pesquisas são necessárias nas seguintes áreas: pesquisas biomédicas para desenvolvimento de vacinas, melhores tratamentos, diagnósticos rápidos e métodos inovadores de controle de vetores; pesquisas baseadas em populações para avaliar as novas tecnologias antes da adoção pelo sistema de saúde e para investigar os determinantes sociais de doenças como lepra e tuberculose; pesquisa em serviços de saúde para desenvolver e avaliar novas estratégias para realização de diagnósticos e tratamentos eficientes para doenças crônicas infecciosas (como HIV, tuberculose, lepra e leishmaniose visceral) ou para surtos de doenças agudas graves, como a dengue. A reorganização substancial do sistema de saúde brasileiro resultou em notáveis impactos sobre a estrutura e o funcionamento das iniciativas de controle das doenças infecciosas. A estrutura de controle vertical anterior foi substituída por ações horizontais no âmbito dos municípios. Apesar de algumas ações exitosas terem sido implantadas pelos governos locais (como os programas de vacinação e medidas de controle contra o esquistossomo e a dengue), o apoio dos governos federal e estaduais é crucial. Por exemplo, as múltiplas epidemias de dengue nos grandes centros urbanos do Brasil têm, repetidamente, posto um desafio para o sistema de saúde com o fito de oferecer um serviço de www.thelancet.com

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saúde de qualidade a um número crescente de casos graves, atendidos em unidades especializadas com profissionais bem treinados. A manutenção desses canais de comunicação e de ajuda demandará estudos de preparação e projetos-piloto para lidar com questões emergentes e desafios renovados. Outra questão fundamental é a da necessidade de harmonização entre as políticas sociais e econômicas mais amplas e as demandas e necessidades específicas para o controle efetivo das doenças infecciosas. Desde 1970, o o à água tratada tem aumentado substancialmente e, nos últimos dez anos, o o aos sistemas de esgoto se tornou uma prioridade das políticas públicas. O alcance completo desses objetivos será essencial para o controle sustentável das doenças transmitidas pelas fezes. Nos últimos dez anos, os programas de transferência de renda para as populações mais carentes no Brasil ajudaram a reduzir a pobreza e, apesar de apenas marginalmente, minorar as desigualdades sociais e econômicas pela primeira vez na história do Brasil.12 A melhoria mais acentuada da educação e as ações para reduzir as desigualdades socioeconômicas podem aumentar o controle de doenças como tuberculose e lepra. Todavia, mesmo com os avanços da última década, as condições de vida nas favelas urbanas criam um ambiente ideal para manutenção da transmissão de muitas doenças infecciosas.160 Iniciativas como o Programa de Aceleração do Crescimento (PAC) têm sido promovidas para proporcionar a essas áreas mal-atendidas esgoto adequado, água encanada, centros de saúde e escolas. Mas ainda há muito por fazer e a infraestrutura local permanece longe do nível aceitável em muitas partes do Brasil. Os desafios para o futuro incluem a expansão da redução das diferenças individuais e regionais em termos de riqueza, aprimoramento da infraestrutura e dos serviços sociais e uma maior ampliação dos programas que apoiam a prevenção e o cuidado na área de saúde. Ademais, o rápido crescimento observado na pesquisa em saúde no Brasil deve ser sustentado – os esforços devem mirar a identificação de novos tratamentos (ex., para leishmaniose), novas vacinas (ex., para dengue) e formas mais efetivas de oferta de cuidados específicos. Contribuições Todos os autores contribuíram para o planejamento, revisão dos dados e das evidências e para a redação deste manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram a versão final. Conflitos de interesse Os autores declaram não ter conflitos de interesses. Referências 1 Monteiro CA. Contribuição para o estudo do significado da evolução do coeficiente de mortalidade infantil no município de São Paulo, SP (Brasil) nas três últimas décadas (1950–1979). Rev Saúde Pública 1982; 16: 7–18. 2 Rede Interagencial de Informações para a Saúde (RIPSA). http:// www.ripsa.org.br/php/index.php (o em 03 de fevereiro de 2011). 3 Ministério da Saúde. Departamento de Informatica do SUS (DATASUS). http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index. php?area=0205 (o em 3 de fevereiro de 2011).

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Saúde no Brasil 4 Doenças crônicas não transmissíveis no Brasil: carga e desafios atuais Maria Inês Schmidt, Bruce Bartholow Duncan, Gulnar Azevedo e Silva, Ana Maria Menezes, Carlos Augusto Monteiro, Sandhi Maria Barreto, Dora Chor, Paulo Rossi Menezes

As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) se tornaram a principal prioridade na área da saúde no Brasil – 72% das mortes ocorridas em 2007 foram atribuídas a elas. As DCNT são a principal fonte da carga de doença, e os transtornos neuropsiquiátricos detêm a maior parcela de contribuição. A morbimortalidade causada pelas DCNT é maior na população mais pobre. Apesar de a mortalidade bruta causada pelas DCNT ter aumentado 5% entre 1996 e 2007, a mortalidade padronizada por idade diminuiu 20%. A diminuição ocorreu particularmente em relação às doenças cardiovasculares e respiratórias crônicas, em conjunto com a implementação bem-sucedida de políticas de saúde que levaram à redução do tabagismo e à expansão do o à atenção básica em saúde. No entanto, é importante notar que a prevalência de diabetes e hipertensão está aumentando, paralelamente à prevalência de excesso de peso; esses aumentos estão associados a mudanças desfavoráveis na dieta e na atividade física. O Brasil tem posto em prática importantes políticas de prevenção das DCNT, e a mortalidade por DCNT ajustada por idade vem diminuindo 1,8% ao ano. Contudo, as tendências adversas da maioria dos fatores de risco trazem um enorme desafio e demandam ações e políticas adicionais e oportunas, especialmente as de natureza legislativa e regulatória e aquelas que fornecem atenção custo-efetiva a condições crônicas para indivíduos afetados por DCNT.

Introdução As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são um problema de saúde global e uma ameaça à saúde e ao desenvolvimento humano. A carga dessas doenças recai especialmente sobre países de baixa e média renda.1 Cientistas renomados2 e a OMS3 fizeram um apelo para ação, definindo estratégias a serem empreendidas, uma vez que há intervenções custo-efetivas disponíveis.4 A ONU está convocando uma Reunião de Alto Nível da Assembleia Geral, a ser realizada em setembro de 2011, sobre prevenção e controle das DCNT.5 Para contribuir para a preparação dessa reunião, uma série de artigos foi lançada no Lancet em novembro de 2010.6 Vinte e três países, inclusive o Brasil, foram avaliados em relação à carga das DCNT e à capacidade nacional de responder ao desafio imposto por tais doenças.7 Uma visão abrangente e crítica do cenário das DCNT no Brasil, um grande país de renda média, é, portanto, oportuna.

A carga das DCNT Em 2007, cerca de 72% das mortes no Brasil foram atribuídas às DCNT (doenças cardiovasculares, doenças respiratórias crônicas, diabetes, câncer e outras, inclusive doenças renais), 10% às doenças infecciosas e parasitárias e 5% aos distúrbios de saúde materno-infantis. Essa distribuição contrasta com a de 1930, quando as doenças infecciosas respondiam por 46% das mortes nas capitais brasileiras.8 Conforme abordado em profundidade em outro artigo desta Série,9 essa mudança radical ocorreu em um contexto de desenvolvimento econômico e social marcado por avanços sociais importantes e pela resolução dos principais problemas de saúde pública vigentes naquela época. Paralelamente a essa mudança na carga www.thelancet.com

de doença, houve uma rápida transição demográfica no Brasil, que produziu uma pirâmide etária com maior peso relativo para adultos e idosos.10 Crescimento da renda, industrialização e mecanização da produção, urbanização, maior o a alimentos em geral, incluindo os processados, e globalização de hábitos não saudáveis produziram rápida transição nutricional,11 expondo a população cada vez mais ao risco de doenças crônicas. Nesse contexto, grupos étnicos e raciais menos

Mensagens principais Ǧ ˜‰”Š“°†˜“£”™—†“˜’Ž˜˜Ã›ŠŽ˜ǩǪ˜£”†˜•—Ž“ˆŽ•†Ž˜ ‹”“™Š˜‰†ˆ†—Œ†‰Š‰”Š“°†“”—†˜Ž‘ƽŠ•”‘ÙŽˆ†˜ Ž’•”—™†“™Š˜•†—†˜š†•—Š›Š“°£”Šˆ”“™—”‘Š™µ’˜Ž‰” implementadas. Ǧ ˜™††˜‰Š’”—™†‘Ž‰†‰Š•”—‰”Š“°†˜ˆ†—‰Ž”›†˜ˆš‘†—Š˜Š —Š˜•Ž—†™Ø—Ž†˜ˆ—Ù“Žˆ†˜Š˜™£”‰Ž’Ž“šŽ“‰”ƽ•—”›†›Š‘’Š“™Š como resultado do controle do tabagismo e do maior †ˆŠ˜˜” †™Š“°£”•—Ž’¡—Ž†ǀ Ǧ Š•Ž‰Š’Ž†‰Š”‡Š˜Ž‰†‰Š–šŠ†ˆ”’Š™Š”’š“‰”ƽˆ”’” consequente crescimento da prevalência de diabetes e Ž•Š—™Š“˜£”ƽ†’Š†°†”‰Šˆ—´˜ˆŽ’”†‰ŽˆŽ”“†‘‰†˜ǀ Ǧ Š“‰µ“ˆŽ†˜‰Š˜‹†›”—¡›ŠŽ˜“†’†Ž”—Ž†‰”˜•—Ž“ˆŽ•†Ž˜ ‹†™”—Š˜‰Š—Ž˜ˆ”’”˜™—†’†“ŠˆŠ˜˜Ž‰†‰Š‰Š†°ÚŠ˜ †‰ŽˆŽ”“†Ž˜Š”•”—™š“†˜‰Š•—”’”°£”Š•—Š›Š“°£”‰† ˜†ï‰ŠƽŠ˜•ŠˆŽ†‘’Š“™Š“†‹”—’†‰Š‘ŠŒŽ˜‘†°£”Š —ŠŒš‘†’Š“™†°£”ƽŠ‰†–šŠ‘†˜–šŠ•Š—’Ž™Š’ˆšŽ‰†‰”˜ crônicos de qualidade. Ǧ ”—™†‘ŠˆŠ—”˜›Ã“ˆš‘”˜Š“™—Š”Œ”›Š—“”ƽ†˜Ž“˜™Ž™šŽ°ÚŠ˜ †ˆ†‰µ’Žˆ†˜Š†˜”ˆŽŠ‰†‰ŠˆŽ›Ž‘‹†ˆŽ‘Ž™†—¡†—Š˜•”˜™†‰† ˜”ˆŽŠ‰†‰Š†”‰Š˜†‹Ž”‰†˜ǀ

Publicado Online 9 de maio de 2011 DOI:10.1016/S01406736(11)60135-9 Veja Online/Comentário DOI:10.1016/S01406736(11)60433-9, DOI:10.1016/S01406736(11)60354-1, DOI:10.1016/S01406736(11)60318-8, DOI:10.1016/S01406736(11)60326-7, and DOI:10.1016/S01406736(11)60437-6 Este é o quarto da Séries de seis fascículos em Saúde no Brasil Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil (M I Schmidt MD, B B Duncan MD); Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Brasil (G A e Silva MD); Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Pelotas, Brasil (A M Menezes MD); Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, Brasil (C A Monteiro MD); Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil (S M Barreto MD); Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Osvaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil (D Chor MD); e Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, Brasil (P R Menezes MD) Correspondência para: Prof Maria Inês Schmidt, Faculdade de Medicina, Rua Ramiro Barcelos, 2.600, sala 414, Porto Alegre, RS, Brasil [email protected]

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Séries

1: Desigualdades étnicas e raciais e doenças crônicas ”’”Š’”š™—†˜˜”ˆŽŠ‰†‰Š˜’†—ˆ†‰†˜•”—š’†Ž˜™Ø—Ž†‰Šˆ”‘”“ŽŸ†°£”ŠŠ˜ˆ—†›Ž‰£”ƽ ŠŽ˜™Š•—Šˆ”“ˆŠŽ™”´™“Žˆ”Š—†ˆŽ†‘“”—†˜Ž‘ƽ†˜˜Ž’ˆ”’”‰Š˜ŽŒš†‘‰†‰Š˜‰Š˜‹†›”—¡›ŠŽ˜† pretos, pardos e indígenas.12”’”ŠŠ’•‘”ƽ•—Š™”˜Š•†—‰”˜Š˜™£”‰Š˜•—”•”—ˆŽ”“†‘’Š“™Š representados entre os desempregados e analfabetos brasileiros,13 com consequentes Ž’•†ˆ™”˜‰†˜‰Š˜ŽŒš†‘‰†‰Š˜Šˆ”“Ù’Žˆ†˜Š—†ˆŽ†Ž˜“†‰Ž˜™—Ž‡šŽ°£”‰†˜ǀ ˜•”•š‘†°ÚŠ˜Ž“‰ÃŒŠ“†˜‡—†˜Ž‘ŠŽ—†˜Š˜™£”•†˜˜†“‰”•”—’š‰†“°†˜Ž“™Š“˜†˜Š’˜š† —Š‘†°£”ˆ”’†™Š——†ƽ”™—†‡†‘”Š†š—‡†“ŽŸ†°£”ƽ”–šŠŠ˜™¡†‹Š™†“‰”˜š†˜†ï‰Š‰Š’†“ŠŽ—† ˜Š’•—ŠˆŠ‰Š“™Š˜ǀ”’”Š’”š™—”˜•†Ã˜Š˜ƽŠ’—Š‘†°£” †‘Ž’Š“™†°£”ƽ”˜•”›”˜Ž“‰ÃŒŠ“†˜ ›µ’˜”‹—Š“‰”š’†—¡•Ž‰†’š‰†“°†ƽˆ†—†ˆ™Š—ŽŸ†‰†•”—š’Œ†“”‰Š•Š˜”ŒŠ“Š—†‘ŽŸ†‰”ƽ ’†Ž”—–šŠ†’´‰Ž†“†ˆŽ”“†‘ǀ”—ŠŠ’•‘”ƽ”˜†›†“™Š‘”ˆ†‘ŽŸ†‰”˜“†—ŠŒŽ£”‰†˜Š˜Š—›†˜ Indígenas Sangradouro-Volta Redonda e Pimentel Barbosa tiveram uma prevalência de obesidade em 1998-99 de cerca de 25% nos homens e 41% nas mulheres. Acredita-se que †‰ŽŠ™†ˆ†‰†›ŠŸ’†Ž˜”ˆŽ‰Š“™†‘Š†—Š‰š°£”‰†•—¡™Žˆ†‰Š†™Ž›Ž‰†‰Š˜‹Ã˜Žˆ†˜•”—ˆ”“™†‰Š ’š‰†“°†˜’†ˆ—”˜˜”ˆŽ†Ž˜˜Š†’†˜ˆ†š˜†˜‰Ž—Š™†˜‰Š˜˜Š˜“ÛŠŽ˜‰Š”‡Š˜Ž‰†‰Šǀ14–16 ”“˜Š–šŠ“™Š’Š“™Šƽ”‡Š˜Ž‰†‰ŠƽŽ•Š—™Š“˜£”Š‰Ž†‡Š™Š˜Š˜™£”˜Š™”—“†“‰”–šŠ˜™ÚŠ˜‰Š ˜†ï‰Š•ï‡‘Žˆ†ˆ†‰†›ŠŸ’†Ž˜Œ—†›Š˜“Š˜˜†•”•š‘†°£”ǀ14–17 ‰Š‡†™Š˜”‡—Š•—Šˆ”“ˆŠŽ™”Š‰Ž˜ˆ—Ž’Ž“†°£”—†ˆŽ†Ž˜´—ŠˆŠ“™Š“”—†˜Ž‘ǀ†‡Š’”˜•”šˆ” ˜”‡—Š†˜Ž“™Š—ǂ—Š‘†°ÚŠ˜Š“™—Š†˜‰Š˜ŽŒš†‘‰†‰Š˜˜”ˆŽ”Šˆ”“Ù’Žˆ†˜Š—†ˆŽ†Ž˜–šŠŒŠ—†’Š˜˜†˜ ‰Ž‹Š—Š“°†˜‰Š˜†ï‰ŠŠ–šŠ•—Šš‰Žˆ†’”‰Š˜Š“›”‘›Ž’Š“™”•‘Š“”‰”•”›”‡—†˜Ž‘ŠŽ—”ǀ˜ •”‘ÙŽˆ†˜‰Š†°£”†ʬ—’†™Ž›†“”—†˜Ž‘˜£”’šŽ™”“”›†˜Š˜ŠšŠ‹ŠŽ™”†Ž“‰†´‰Š˜ˆ”“ŠˆŽ‰”ǀ ”Š“™†“™”ƽ”™Ø•Žˆ”¡Š˜™¡“††ŒŠ“‰†‰Š•”‘ÙŽˆ”˜ƽ†ˆ†‰µ’Žˆ”˜Š‰†˜”ˆŽŠ‰†‰Š‡—†˜Ž‘ŠŽ—†ǀ

Mortalidade (por 100.000 pessoas)

800

600

400

200

DCNTs

DCV

Câncer

Respiratória crônica

Diabetes

96 20 00 20 07

19

96 20 00 20 07

19

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19

96 20 00 20 07

19

19

96 20 00 20 07

0

Outras DCNTs

Figura 1: Tendências recentes da mortalidade por DCNT de 1996 a 2000 e 2007 †‰—”“ŽŸ†‰†˜•”—Ž‰†‰Š•†—††•”•š‘†°£”ǂ•†‰—£”‰†ƽ18ˆ”——ŽŒŽ‰†˜•†—†˜š‡ǂ—ŠŒŽ˜™—”ƽˆ”’—Š‰Ž˜™—Ž‡šŽ°£”‰†˜ ˆ†š˜†˜’†‘‰Šʬ“Ž‰†˜‰Š’”—™Šƽ•—”—†™†ƽ‰Š“™—Š†˜ˆ†š˜†˜“£”Š™Š—“†˜ǀʖ‰”Š“°†˜“£”™—†“˜’Ž˜˜Ã›ŠŽ˜ǀ ʖ‰”Š“°†ˆ†—‰Ž”›†˜ˆš‘†—ǀ

privilegiados têm enorme participação na carga resultante ( 1), desproporcional ao que representam na população brasileira. Entre 1996 (quando o Brasil adotou a codificação da 10ª revisão da Classificação Internacional de Doenças [CID10] e enumerou sua população) e 2007, a mortalidade causada pelas DCNT aumentou 5%, de 442 por 100.000 62

pessoas para 463 por 100.000, demonstrando a ampliação da carga das DCNT. Entretanto, quando o ajuste por idade foi realizado para permitir comparações ao longo do tempo e entre populações, a mortalidade diminuiu. A Figura 1 mostra que a mortalidade atribuível às DCNT diminuiu 20% entre 1996 e 2007, sobretudo devido a reduções em doenças cardiovasculares (31%) e respiratórias crônicas (38%); para o diabetes e outras doenças crônicas, a mortalidade permaneceu estável (aumento de 2% e diminuição de 2%, respectivamente). Esses dados e outros, a menos que especificado de outro modo, foram padronizados por idade para a população-padrão da OMS,18 corrigidos para sub-registro e com redistribuição das causas mal definidas de morte, pro rata, dentre as causas não externas. O web-apêndice que acompanha o artigo da Série escrito por Victora et al. fornece detalhes sobre o cálculo da mortalidade.19 A mortalidade por DCNT padronizada por idade em 2004 no Brasil (625 por 100.000 pessoas), conforme relatado pela OMS, foi menor que a da Rússia, Nigéria, Índia e Tanzânia (todas > 700 por 100.000), mas maior que a do Reino Unido e do Canadá (ambas menores <400 por 100.000)1 e a de quase todos os outros países sul-americanos.20 É importante mencionar que a taxa da OMS para o Brasil é um pouco maior que as taxas mostradas na Figura 1 (617 por 100.000 em 2000; 540 por 100.000 em 2007), em parte devido a diferentes pressupostos sobre sub-registro e causas mal definidas de morte, que vêm sofrendo melhorias constantes. Além disso, nossa correção para causas mal definidas (7,7% em 2007) é mais precisa, tendo sido feita separadamente para cada ano em cada estrato de idade, sexo e estado. A Figura 2 mostra que, em 1996, a mortalidade por DCNT foi maior no Nordeste, diminuiu em todas as regiões entre 1996 e 2007, mas diminuiu mais no Sul e Sudeste, deixando o Norte e o Nordeste (as regiões mais pobres do Brasil) com a mortalidade mais alta por DCNT em 2007. As duas últimas regiões também tiveram os maiores aumentos de mortalidade por diabetes nesse período. No entanto, a mortalidade fornece um quadro incompleto da carga de doença. Um importante estudo sobre a carga de doença no Brasil,21 que utilizou estatísticas de saúde de 1998 e empregou disabilityadjusted life years (DALYs – anos de vida perdidos ajustados por incapacidade), mostrou que as doenças crônicas foram responsáveis por 66% de DALYs; doenças infecciosas, maternas e perinatais e deficiências nutricionais foram responsáveis por 24%; e causas externas, por 10%. Dentre as doenças crônicas, destacam-se os transtornos neuropsiquiátricos (19%), as doenças cardiovasculares (13%), as doenças respiratórias crônicas (8%), os cânceres (6%), as doenças musculoesqueléticas (6%) e diabetes (5%). Ademais, estimativas conservadoras da OMS para o Brasil sugerem que mudanças em inputs econômicos importantes, como perdas na força de trabalho e www.thelancet.com

Séries

diminuição das poupanças familiares resultantes de apenas três DCNT (diabetes, doença do coração e acidente vascular cerebral), levarão a uma perda na economia brasileira de US$4,18 bilhões entre 2006 e 2015.22

A maior parte da carga originada de transtornos neuropsiquiátricos se deve à depressão, às psicoses e aos transtornos atribuíveis ao uso inadequado do álcool. Na World Health Survey,23 realizada em 2003 com métodos padronizados internacionalmente, 18,8% dos brasileiros relataram ter recebido um diagnóstico de depressão nos últimos 12 meses. A associação positiva de educação ou renda com a necessidade de cuidados em razão da depressão ou com receber o diagnóstico de depressão sugere que esses números podem ser o resultado de maior sensibilização e o a cuidados, e não de uma mudança real na carga de doença. Na verdade, pesquisas com avaliações padronizadas diretas segundo os critérios da CID10 revelaram que a depressão afeta 5–10% dos adultos.24,25 Uma pesquisa recente realizada em dez países desenvolvidos e oito países em desenvolvimento encontrou a maior prevalência de depressão na região metropolitana de São Paulo.26 Estudos com critérios mais amplos para transtornos mentais comuns (TMC; estados mistos de depressão e ansiedade) relataram que cerca de 30% dos adultos brasileiros apresentaram tais sintomas.27–30 Depressão e TMC foram mais prevalentes em pessoas com níveis mais baixos de educação e renda e em pessoas que estavam desempregadas. Dados epidemiológicos sobre psicoses no Brasil são escassos. Em São Paulo, a prevalência de um mês de transtornos bipolares e psicoses não afetivas foi estimada em 1,1%.17 A incidência estimada de psicoses em São Paulo (15 por 100.000 pessoas/ano) foi menor que as incidências relatadas para países desenvolvidos.31 Contudo, a mortalidade em pessoas com psicoses, sobretudo causada por suicídio, foi tão alta quanto a dos países desenvolvidos.32 Em vista do rápido envelhecimento da população, a demência está rapidamente se tornando uma questão importante de saúde pública. Pesquisas populacionais locais produziram estimativas de prevalência para pessoas de 65 anos ou mais que variam de 5,1% a 8,8%, similares às encontradas em países desenvolvidos.33–35 Adversidades sociais e estado nutricional insatisfatório no início da vida parecem aumentar o risco de o indivíduo desenvolver demência no final da vida no Brasil.36 A mortalidade por demência padronizada por idade aumentou de 1,8 por 100.000 em 1996 para 7,0 por 100.000 em 2007.

Principais DCNT e seus fatores de risco compartilhados O plano de ação 2008–13 da OMS para DCNT3 focaliza quatro DCNT (doenças cardiovasculares, diabetes, câncer e doenças respiratórias crônicas) e seus quatro www.thelancet.com

700

Mortalidade (por 100.000 pessoas)

A carga dos transtornos neuropsiquiátricos

Outras doenças crônicas Diabetes Respiratórias Câncer Cardiovasculares

800

600

500

400

300

200

100 0 1996 2007 Norte

1996 2007 Nordeste

1996 2007 Sudeste

1996 2007 Sul

1996 2007 Centro-Oeste

Figura 2: Taxas de mortalidade por doenças não transmissíveis por região em 1996 e 2007 †‰—”“ŽŸ†‰†˜•”—Ž‰†‰Š•†—††•”•š‘†°£”ǂ•†‰—£”‰†ƽ18ˆ”——ŽŒŽ‰†˜•†—†˜š‡ǂ—ŠŒŽ˜™—”ƽˆ”’—Š‰Ž˜™—Ž‡šŽ°£”‰†˜ ˆ†š˜†˜’†‘‰Šʬ“Ž‰†˜‰Š’”—™Šƽpro rataƽ‰Š“™—Š†˜ˆ†š˜†˜“£”Š™Š—“†˜ǀ

fatores de risco compartilhados (tabagismo, inatividade física, alimentação não saudável e uso prejudicial de álcool).4 Essas quatro DCNT foram responsáveis por 58% das mortes no Brasil em 2007 e são, juntamente com os transtornos neuropsiquiátricos, as principais causas da carga de doença.21

Doenças cardiovasculares A hipertensão, além de ser uma doença tratável, é um marco importante, ível de ser medido clinicamente, no caminho causal que leva à doença cardiovascular sintomática. Dados nacionais representativos obtidos em 2008 a partir de quase 400.000 entrevistas37 estimam que 24,0% (IC 95% 23,7–24,4) das mulheres e 17,3% (17,0–17,6) dos homens com idade ≥20 anos e cerca de metade dos homens e mais da metade das mulheres com idade ≥60 anos relataram diagnóstico prévio de hipertensão. Uma pesquisa de validação sugere que o autorrelato provavelmente superestima a hipertensão em aproximadamente 10% em comparação ao diagnóstico clínico.38 A prevalência autorrelatada recente tem aumentando aproximadamente 0,5% ao ano.39 Além disso, o controle da hipertensão (<140/90 mm Hg) é insatisfatório, variando de 20% a 39% em duas pesquisas domiciliares recentes.40,41 A hipercolesterolemia (colesterol >5,18 mmol/L), outro fator de risco mensurável clinicamente, foi relatada por 22% dos adultos e por um terço dos adultos de 45 anos ou mais, em uma amostra representativa de 2004 dos adultos que moravam em cidades com 100.000 habitantes ou mais.42 As doenças cardiovasculares foram e continuam a ser, apesar de sua diminuição, a principal causa de morte no Brasil (Figura 1). A redução das doenças cardiovasculares é maior para doenças cerebrovasculares (34%) e para a categoria de outras formas de doença cardíaca (44%). A 63

Séries

†—†’†Ž”—Š˜Ž“‹”—’†°ÚŠ˜˜”‡—Š SisHiperdia consulte http:// hiperdia.datasus.gov.br/

mortalidade por doença cardíaca isquêmica diminuiu 26%. A mortalidade por doença cardíaca hipertensiva, por sua vez, cresceu 11%, fazendo aumentar para 13% o total de mortes atribuíveis a doenças cardiovasculares em 2007, em comparação a 30% para doença cardíaca isquêmica e 32% para doença cerebrovascular. Por sua vez, a febre reumática e suas complicações representaram menos de 1% das mortes em 2007. Mesmo com essas reduções, a mortalidade cardiovascular brasileira permanece alta. Com base em dados da OMS uniformemente padronizados,20 a mortalidade atribuível às doenças cardiovasculares no Brasil em 2004 – 286 por 100.000 pessoas – só é ultraada entre os países sul-americanos relatados pela Guiana e pelo Suriname. Taxas equivalentes foram 207 por 100.000 na Argentina, 209 por 100.000 na

Homens 22 20

Mortalidade (por 100.000 pessoas)

18 16 14 12

Diabetes

10

No final da década de 1980, a prevalência de diabetes em indivíduos entre 30 e 69 anos que residiam em grandes áreas metropolitanas era de 7,6% (estimada por teste oral de tolerância à glicose e autorrelato); a prevalência de diabetes autorrelatada era de 4,1%.44 Dados mais recentes e nacionalmente representativos referentes a brasileiros de 20 anos de idade ou mais mostram um aumento do diabetes autorrelatado, de 3,3% (IC 95% 3,1–3,5) em 1998 para 5,3% (5,2–5,4) em 2008.45 A atual epidemia de obesidade e o maior o a testes diagnósticos explicam grande parte desse aumento. O diabetes como causa básica de morte aumentou 11% de 1996 a 2000 e, em seguida, diminuiu 8%, em 2007 (Figura 1). Quando definida como qualquer menção na certidão de óbito, a mortalidade associada ao diabetes aumentou 8% de 2000 a 2007. Embora a prevalência crescente de diabetes provavelmente explique essa maior mortalidade, diagnósticos de melhor qualidade e mudanças nas práticas de relato também podem estar envolvidos. A carga de diabetes também pode ser julgada pelo fato de que 7,4% de todas as hospitalizações não relacionadas a gestações e 9,3% de todos os custos hospitalares no período 1999-2001 puderam ser atribuídos ao diabetes.46 Um registro nacional de diabetes e hipertensão, SisHiperdia, foi iniciado em 2002. A carga associada à doença está documentada nos dados dos mais de 1,6 milhão de casos registrados de diabetes: 4,3% dos casos registrados tinham transtorno do pé diabético e 2,2% uma amputação prévia, 7,8% tinham doença renal, 7,8% haviam tido infarto do miocárdio e 8,0% haviam

8 6

Estômago Pulmão Próstata Esôfago Colorretal

4 2 0 Mulheres

Mama Colo do útero* Estômago Colorretal Pulmão

22 20

Mortalidade (por 100.000 pessoas)

18 16 14 12 10 8 6 4 2

19

80 19 8 19 1 8 19 2 8 19 3 84 19 8 19 5 86 19 8 19 7 8 19 8 8 19 9 90 19 9 19 1 92 19 9 19 3 94 19 9 19 5 96 19 9 19 7 98 19 99 20 00 20 0 20 1 02 20 0 20 3 04 20 0 20 5 06

0 Ano

Figura 3: Mortalidade para os principais locais de câncer em homens e mulheres, 1980–2006 †‰—”“ŽŸ†‰†•”—Ž‰†‰Š•†—††”•š‘†°£”†‰—£”š“‰Ž†‘ƽ47ˆ”’—Š‰Ž˜™—Ž‡šŽ°£”‰”˜Ø‡Ž™”˜’†‘‰Šʬ“Ž‰”˜“†’Š˜’† •—”•”—°£”‰†˜ˆ†š˜†˜“£”Š™Š—“†˜ǀǻ”——ŽŒŽ‰†ˆ”’—Š‰Ž˜™—Ž‡šŽ°£”•—”•”—ˆŽ”“†‘‰Š’”—™Š˜ˆ‘†˜˜Žʬˆ†‰†˜ˆ”’” “Š”•‘†˜Ž†’†‘ŽŒ“†‰”—”ƽ•”—°£”“£”Š˜•ŠˆŽʬˆ†‰†ǩ ȜțˆØ‰ŽŒ”ȠȠǪǀ

64

Venezuela e 160 por 100.000 no Chile. A taxa do Brasil foi maior que a relatada pela maioria dos países norteamericanos e europeus (por exemplo, 179 por 100.000 para os EUA, 175 por 100.000 para o Reino Unido e 200 por 100.000 para Portugal). A carga de mortalidade, especialmente mortes prematuras atribuíveis a doenças cardiovasculares, afeta, de maneira desproporcional, a população pobre. Por exemplo, em Porto Alegre, uma cidade brasileira de grande porte, a mortalidade prematura (entre 45 e 64 anos de idade) atribuível a doenças cardiovasculares foi 163% mais alta em bairros situados no pior quartil socioeconômico do que naqueles situados no melhor quartil.43 As doenças cardiovasculares geram o maior custo referente a internações hospitalares no sistema de saúde nacional. Em 2007, 12,7% das hospitalizações não relacionadas a gestações e 27,4% das internações de indivíduos de 60 anos ou mais foram causadas por doenças cardiovasculares. É importante notar a carga da insuficiência cardíaca congestiva: em pessoas com mais de 60 anos é a causa mais comum de internação hospitalar; em pessoas acima de 80 anos, causa 27% das internações em mulheres e 33% em homens.10

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Séries

tido derrame. O pareamento entre esses dados e o Sistema de Informações de Mortalidade mostra a carga de mortalidade atribuível ao diabetes: a mortalidade padronizada por idade e gênero em indivíduos com diabetes foi 57% mais alta que na população em geral. Do total de mortes, 38% foram causadas por doença cardiovascular, 6% por doença renal e 17% foram codificadas como complicações múltiplas ou outras complicações crônicas do diabetes. Apenas 2% foram causadas por complicações agudas do diabetes.

2006

2009

Mudança

Tabagismo š’†“™Šǻ

16,2% (15,4–17,0)

15,5% (14,5–16,5)

–0,6% (0,27)

ǂ‹š’†“™ŠǼ

22,1% (21,3–22,9)

22,0% (20,6–23,3)

–0,1% (0,72)

14,8% (14,2–15,5)

14,7% (14,0–15,4)

–0,1% (0,72)

16,2% (15,5–16,9)

18,9% (17,9–19,9)

Atividade física‡ Atividade física adequada ao momento de lazer Consumo de bebidas alcoólicas§ ”“˜š’”Š˜•”—¡‰Žˆ”ŠˆŠ˜˜Ž›”ǿ“”˜ï‘™Ž’”˜ 30 dias

2,7% (<0,001)

Excesso de peso

Câncer

ˆŠ˜˜”‰Š•Š˜”ǩ ʜȝȠŒǠ’ɑǪ

42,8% (41,8–43,8) 46,6% (45,2–48,0)

3,8% (<0,001)

A Figura 3 mostra a mudança da mortalidade no Brasil para os principais tipos de câncer nos últimos 27 anos, padronizada por idade segundo a População Padrão Mundial.47 Nos homens, as taxas de mortalidade por câncer de pulmão, próstata e colorretal estão aumentando, as de câncer gástrico estão diminuindo e as de câncer de esôfago estão estáveis. Nas mulheres, as taxas de mortalidade por câncer de mama, de pulmão e colorretal aumentaram, enquanto as de câncer do colo do útero e do estômago diminuíram. A redução substancial das mortes atribuíveis ao câncer gástrico em ambos os sexos, detectada inicialmente na década de 1990,48,49 é similar à descrita em outros países.50,51 A diminuição de mortes atribuíveis ao câncer do colo uterino nas duas últimas décadas, especialmente nas capitais brasileiras,52,53 vem acontecendo paralelamente à melhoria das práticas de rastreamento, que foram introduzidas nos anos 1980 e vêm sendo aperfeiçoadas desde 1998.54,55 De 2003 a 2008, a frequência de mulheres entre 25 e 59 anos de idade que relataram ter feito pelo menos um teste de Papanicolaou nos três anos anteriores aumentou 25%,37 alcançando 84,6% em 2008. No entanto, há uma grande variação entre níveis de renda. Além disso, em zonas rurais das regiões Norte e Nordeste (áreas com o ao rastreamento), as taxas de mortalidade ainda são ascendentes. Mortes por câncer de mama estão aumentando em todo o Brasil, particularmente nas áreas metropolitanas, apesar da cobertura relativamente maior para mamografia, entre 2003 e 2008, em mulheres entre 50 e 69 anos de idade (taxas autorreferidas aumentaram de 42,5% para 54,8%). As mortes por câncer de pulmão antes dos 60 anos de idade estão diminuindo nos homens, mas aumentando nas mulheres, provavelmente, em razão de tendências anteriores de tabagismo.56 A mortalidade por câncer colorretal varia substancialmente por região, com taxas mais altas nas regiões mais desenvolvidas.57 O primeiro Registro Populacional de Câncer foi criado em 1960 no Recife, e agora 17 cidades fornecem informações regularmente.58 Com base em dados de quatro desses registros, é possível realizar algumas comparações com incidências internacionais.59 Para o câncer de mama, as incidências são similares àquelas dos países desenvolvidos. Para câncer de pulmão, de próstata e colorretal, as taxas brasileiras de incidência

‡Š˜Ž‰†‰Šǩ ʜȞțŒǠ’ɑǪ

11,4% (10,8–12,0)

2,5% (<0,001)

www.thelancet.com

13,9% (13,1–14,7)

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Tabela 1: Prevalência de fatores de risco selecionados para doenças crônicas segundo estimativas do Vigitel, inquérito telefônico entre adultos residentes das capitais brasileiras, 2006 e 2009

estão em nível intermediário. As taxas de câncer de esôfago em homens são muito altas, aproximando-se dos níveis encontrados em países asiáticos, que têm as maiores incidências do mundo. De maneira geral, a incidência de câncer do colo do útero no Brasil ainda é muito alta, com taxas próximas às de países que possuem a maior incidência: Peru e alguns países africanos. Esse achado é consistente com a prevalência extremamente alta (14–54%) do vírus do papiloma humano nas mulheres brasileiras pesquisadas.60 As taxas de sobrevivência de cinco anos para pacientes com câncer de mama, de próstata e de pulmão em duas cidades brasileiras foram inferiores àquelas de países de alta renda,61 sugerindo dificuldades ou desigualdades de o a procedimentos diagnósticos e tratamento no Brasil ao longo da década de 1990. Esse achado é consistente com dados internacionais recentes que mostram que sobrevida de um câncer curável (cervical, de mama e de testículo, e leucemia linfoblástica em crianças) está íntima e positivamente relacionada à renda do país.62

Doenças respiratórias crônicas A queda na taxa de mortalidade ajustada por idade para doenças respiratórias crônicas (Figura 1) foi verificada tanto para doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC; diminuição de 28,2%) como para asma (redução de 34,1%). As hospitalizações de adultos de 20 anos ou mais diminuíram 32% para DPOC e 38% para asma, entre 2000 e 2007. Até que ponto essas tendências seculares se devem a melhorias no o à atenção à saúde, à diminuição do tabagismo ou a outras causas é uma questão que ainda precisa ser investigada. Há escassez de dados sobre a prevalência de DPOC em nível nacional, o que pode ser, em parte, devido ao pouco 65

Séries

uso da espirometria (padrão-ouro para o diagnóstico de DPOC). Um estudo de base populacional utilizando espirometria na região metropolitana da cidade de São Paulo, em adultos de 40 anos ou mais – parte do Estudo Latino-Americano PLATINO –, registrou uma prevalência de DPOC (FEV1/FVC <0,7 pós-broncodilatador) de 15,8% (95% IC 13,5–18,1).63 De maneira similar ao que foi verificado em outras cidades latino-americanas,64 a maioria das pessoas da amostra não possuía diagnóstico médico prévio. Além dos fatores de risco comuns para DPOC, tuberculose e poluição intradomiciliar também mostraram risco: a odds ratio (OR) ajustada para DPOC em indivíduos com diagnóstico médico de tuberculose foi de 3,99 (1,92–8,30) para homens e de 1,71 (0,95–3,09) para mulheres, quando comparados aos indivíduos sem esse diagnóstico.65 Com relação à asma, a World Health Survey, que avaliou amostras representativas de adultos com 18 anos ou mais em setenta países em 2002–03, mostrou que o Brasil tem a maior prevalência de autorrelato de sibilância (24,3%) e o sexto maior autorrelato de diagnóstico médico de asma (12%; IC 95% 11,0–13,1).66 Uma pesquisa representativa do Brasil mostrou que o autorrelato do diagnóstico médico de asma ajustado para sexo, idade e região era 28% mais baixo em áreas rurais em comparação às urbanas,67 o que é consistente com achados de outros estudos latino-americanos68,69 e está de acordo com a hipótese de que a industrialização e a urbanização estão relacionadas à sua ocorrência.70

Fatores de risco Duas pesquisas nacionais mostram que a prevalência do tabagismo em pessoas com 18 anos ou mais diminuiu substancialmente no Brasil, de 34,8% em 1989 para 22,4% em 2003.71 Uma redução ainda maior para 17,2% (21,6% de homens e 13,1% de mulheres com 15 anos de idade ou mais) foi registrada até 2009 – estimada pela Global Adult Tobacco Survey, uma pesquisa representativa em nível nacional que incluiu mais de 50.000 domicílios em todos os estados brasileiros.72 Notou-se uma grande variação nesse último estudo entre níveis educacionais: 25,7% das pessoas com menos de um ano de educação formal fumavam, versus 11,9% com 11 anos ou mais. Porém, dados recentes do Vigitel,73 inquérito realizado por telefone uma vez por ano e ajustado para ser representativo dos residentes em capitais brasileiras (Tabela 1), sugerem que a prevalência do tabagismo se estabilizou entre 2006 e 2009. Uma pesquisa recente com crianças da 8ª série (isto é, crianças de 14 anos de idade) que residem nas capitais,76 cujo objetivo era avaliar a presença de fatores de risco, mostrou que, em 2009, 6,3% delas relataram ter fumado durante os trinta dias anteriores, o que é mais que a média das Américas (4,9%) e menos que a média da Europa (19%).77 Apesar das importantes conquistas referentes ao controle do tabagismo nas duas últimas décadas, estima66

se que 13,6% das mortes de adultos que residem em dezesseis capitais brasileiras, em 2003, foram atribuídas ao tabagismo, o que talvez esteja relacionado ao efeito de altas prevalências de tabagismo no ado.78 Embora 45% dos adultos brasileiros se abstenham do consumo de álcool,79–81 a proporção de consumo excessivo e dependência é alta. Estima-se que 25% dos adultos relatem pelo menos um problema de natureza social, ocupacional, familiar, legal ou física relacionado ao uso de álcool.81 As estimativas de dependência de álcool variam de 9% a 12% de toda a população adulta, sendo três a cinco vezes maiores em homens em comparação às mulheres.79–81 A dependência de álcool também é mais alta em adultos jovens e naqueles com níveis intermediários de educação e renda. A exposição ao álcool tem início precoce: uma extensa pesquisa com alunos da 8ª série (idade média de 14 anos) de escolas públicas e privadas localizadas em capitais brasileiras demonstrou que 71% já haviam experimentado álcool e 27% haviam consumido bebidas alcoólicas nos trinta dias anteriores.76 Quase 25% desses alunos disseram que haviam se embriagado pelo menos uma vez na vida. O problema com o álcool parece estar se agravando. A Tabela 1 mostra que a prevalência de relato de pelo menos um episódio de consumo excessivo de álcool nos últimos trinta dias anteriores aumentou significativamente entre 2006 e 2009. Esse aumento foi mais acentuado nas mulheres (crescimento de 27%) que nos homens (crescimento de 13%). Ademais, a mortalidade ajustada por idade causada por transtornos mentais e comportamentais por uso de álcool (CID 10 código F10) subiu 21% em onze anos, de 4,26 por 100.000 pessoas em 1996 para 5,17 por 100.000 pessoas em 2007. Os padrões de atividade física começaram a ser estudados recentemente no Brasil; portanto, tendências seculares de gasto de energia são desconhecidas. Em 1996–97, uma pesquisa nacional mostrou que apenas 3,3% dos adultos brasileiros relataram realizar o nível mínimo recomendado de trinta minutos de atividade física durante o período de lazer, pelo menos cinco dias por semana.82 Autorrelatos registrados em pesquisas Vigitel sugerem que os níveis de atividade física melhoraram (Tabela 1), mas é provável que isso ainda não seja suficiente para compensar o declínio no gasto de energia ocupacional. Entre 1970 e 2004, a fração de pessoas economicamente ativas empregadas na agricultura diminuiu de 44% para 21%, ao o que a fração empregada no setor de serviços aumentou de 38% para 58%.10 No momento, o Brasil não possui inquéritos nacionais periódicos sobre padrões dietéticos. Dados obtidos em quatro grandes pesquisas representativas sobre compras de alimentos pelas famílias, realizadas em áreas metropolitanas do Brasil entre meados da década de 1970 e meados da década de 2000, sugerem uma redução na compra de alimentos tradicionais básicos, como arroz, feijão e hortaliças, e aumentos notáveis (de até 400%) na compra de alimentos processados, como www.thelancet.com

Séries

www.thelancet.com

1974–75

1989

1996

2002–03

2006–07

0–4 anos ’‡”˜”˜˜Š”˜

··

8,4% (0,5)

7,4% (0,5)

··

7,3% (0,6)

10–19 anos Meninos

2,4% (0,2)

5,7% (0,5)

··

13,2% (0,5)

··

Meninas

6,0% (0,2)

11,8% (0,6)

··

12,5% (0,5)

··

>20 anos Homens

2,7% (0,2)

5,1% (0,3)

··

8,8% (0,3)

··

Mulheres

7,4% (0,3)

12,4% (0,5)

··

13,0% (0,3)

··

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Tabela 2: Prevalência de excesso de peso por sexo e faixa etária, 1974–2007 4·0

Razão de prevalência

bolachas e biscoitos, refrigerantes, carnes processadas e pratos prontos. No mesmo período, a proporção de energia proveniente de gorduras no total dos alimentos adquiridos aumentou de 25,8% para 30,5%, e a energia proveniente de gorduras saturadas aumentou de 7,5% para 9,6%.83 Estimativas nacionais sobre ingestão de sódio mostram um consumo diário de cerca de 4 g por pessoa, duas vezes a ingestão máxima recomendada.84 Açúcar adicionado corresponde a 16% da energia total disponível, de acordo com uma pesquisa nacional sobre gastos das famílias com alimentos, realizada em 2003, ou a 18%, segundo dados de folhas de balanço de alimentos no mesmo ano,85 excedendo a ingestão máxima recomendada em 60–80%. Embora não exista qualquer estimativa sobre a ingestão de gorduras trans no Brasil, teores excessivos de ácidos graxos trans estão presentes em vários alimentos processados, tais como batatas fritas, sorvetes e bolachas.86 Pesquisas antropométricas domiciliares com representatividade nacional, realizadas periodicamente desde meados da década de 1970, revelam um aumento substancial da frequência de excesso de peso. O aumento difere segundo a faixa etária, o sexo, o status socioeconômico e o período.87–91 De 1975 a 1989, a prevalência de adolescentes acima do peso92 dobrou para meninos e meninas e, de 1989 a 2003, mais do que dobrou em meninos e aumentou muito pouco em meninas (Tabela 2). Ainda que o aumento da prevalência de excesso de peso tenha sido similar para todos os grupos de renda e para ambos os sexos entre 1975 e 1989,87 entre 1989 e 2003 a renda familiar modificou a intensidade das mudanças ao longo do tempo, com o aumento deslocando-se em direção às pessoas pobres. A Figura 4 mostra que o aumento relativo do número de pessoas que estavam acima do peso foi muito maior para o quintil de renda inferior do que para o superior em meninos. Nas meninas, as de famílias de menor renda tiveram um aumento enquanto aquelas de famílias de maior renda, na verdade, tiveram uma redução. Mudanças recentes no número de pessoas que estão acima do peso reduziram, mas não eliminaram a associação positiva entre renda familiar e excesso de peso, que havia sido percebida inicialmente.87 Mudanças na prevalência de obesidade em adultos94 mostraram padrões similares àqueles verificados em adolescentes, exceto que o deslocamento em direção às pessoas pobres foi registrado tanto em 1989 quanto em 2002–03 (Figura 4). Consequentemente, a forte proteção contra a obesidade verificada em meados da década de 1970 para grupos de baixa renda foi reduzida ao longo do período de 28 anos para os homens e totalmente eliminada para as mulheres.90 Talvez seja surpreendente observar que a prevalência de meninos e meninas brasileiros abaixo de 5 anos de idade que estavam acima do peso93 permaneceu estável (em torno de 7–8%) de 1989 a 2007 (Tabela 2), sem mudanças significativas na associação positiva entre renda familiar e

Quintil de renda mais baixa Quintil de renda mais alta

2·0

1·0

0·5

10–19 anos ≥20 anos Sexo masculino

10–19 anos ≥20 anos Sexo feminino

Figura 4: Razão de prevalência ajustada por idade para excesso de peso em 2002–03 em comparação a 1989 em adolescentes e adultos por renda familiar Adaptado de Conde87 e Monteiro.90

excesso de peso.89,91 No mesmo período, o crescimento linear infantil melhorou substancialmente no Brasil (a prevalência de deficit de altura diminuiu de 19,9% para 7,1%), o que poderia ser uma das razões para a ausência de aumento no número de crianças acima do peso.88 Estimativas do Vigitel (Tabela 1) mostram um aumento contínuo na obesidade de adultos de 2006 a 2009 – de 11,4% para 13,9%. O aumento da prevalência em homens foi similar para todos os grupos socioeconômicos, embora nas mulheres tal desigualdade tenha se ampliado – a obesidade cresceu de 15,2% para 18,2% para aquelas com oito anos ou menos de educação formal, mas apenas de 7,5% para 8,4% naquelas com doze anos ou mais.73 A mais recente pesquisa nacional sobre antropometria, realizada em 2008–09, confirma a tendência do aumento na prevalência de obesidade, apontando 14,8% para indivíduos com 20 anos de idade ou mais.95 O papel específico dos determinantes imediatos da obesidade – dieta e atividade física – na produção dos maiores aumentos nos índices de obesidade nos grupos de baixa renda é desconhecido, já que o país não possui dados confiáveis sobre tendências socioeconômicas seculares de padrões de ingestão de alimentos e atividade física. 67

Séries

2: Sistemas de informação sobre saúde e inquéritos periódicos sobre doenças crônicas ˜•—Ž“ˆŽ•†Ž˜˜Ž˜™Š’†˜‰ŠŽ“‹”—’†°£”Š’˜†ï‰ŠǢ ǩ’”—™†‘Ž‰†‰ŠǪƽ Š ǩ†™Š“°£”‡¡˜Žˆ†ǪŠ ǩŽ“™Š—“†°ÚŠ˜ ”˜•Ž™†‘†—Š˜ǪǢ˜£”ˆ”’•‘Š’Š“™†‰”˜•Š‘†š™”—ŽŸ†°£”‰Š —”ˆŠ‰Ž’Š“™”˜’‡š‘†™”—Ž†Ž˜‰Š‘™†”’•‘ŠŽ‰†‰ŠǠš˜™”ƽ uma base de dados para procedimentos ambulatoriais ˆ”’•‘Š”˜Š‰Š†‘™”ˆš˜™”ƽ™†Ž˜ˆ”’”‰Ž¡‘Ž˜Š—Š“†‘Š –šŽ’Ž”™Š—†•Ž†ƾŽ˜Ž•Š—Ž†ƽš’—ŠŒŽ˜™—”›”‘š“™¡—Ž”‰Š •†ˆŽŠ“™Š˜ˆ”’‰Ž†‡Š™Š˜ƽŽ•Š—™Š“˜£””š†’‡”˜ƾŠ—ŠŒŽ˜™—”˜ populacionais de câncer.58

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Inquéritos representativos periódicos coletam dados sobre ˆ†—†ˆ™Š—Ø™Žˆ†˜˜”ˆŽ”Šˆ”“Ù’Žˆ†˜Š‰Š’”Œ—¡ʬˆ†˜ƽ‹†™”—Š˜‰Š —Ž˜ˆ”Šˆ”’•”—™†’Š“™”ƽŽ“˜™†‘†°ÚŠ˜‰Š†™Š“‰Ž’Š“™” ˜†ï‰Š Š‰”Š“°†˜†š™”——Š‘†™†‰†˜Ǣˆ”‡—Ž“‰”Ž™Š“˜Š˜˜Š“ˆŽ†Ž˜ƽ Š•†“‰Ž‰”˜Š”•ˆŽ”“†Ž˜‰”•†˜˜”Ȝǩˆ”’•”—™†’Š“™†‘ǪƽŠ” peso e a altura do o 2 (medidas físicas) da abordagem œŽ˜Š‰† ›ŽŒŽ‘¢“ˆŽ†‰Š‹†™”—Š˜‰Š—Ž˜ˆ”ǀ101 Entre tais Ž“–š´—Ž™”˜ƽ”˜•—Ž“ˆŽ•†Ž˜˜£”ƿŠ˜–šŽ˜†‰Š—°†’Š“™” †’Ž‘Ž†— (POF),95Š˜–šŽ˜††ˆŽ”“†‘•”—’”˜™—†‰Š”’ŽˆÃ‘Ž”˜ ǩǪƽ37ŽŒŽ‘¢“ˆŽ†‰Š †™”—Š˜‰ŠŽ˜ˆ”Š—”™Š°£”•†—† ”Š“°†˜—Ù“Žˆ†˜•”— “–š´—Ž™”Š‘Š‹Ù“Žˆ”ǩŽŒŽ™Š‘Ǫƽ73 Pesquisa †ˆŽ”“†‘‰††ï‰Š‰”˜ˆ”‘†—ǩŠǪ76ŠŠ˜–šŽ˜††ˆŽ”“†‘ ‰Š†ï‰ŠǩǪǀ ´†•Š˜–šŽ˜†“†ˆŽ”“†‘˜”‡—Š”—°†’Š“™”‹†’Ž‘Ž†—ƽ–šŠ Š‘†‡”—†”•Š—ʬ‘‰”Š˜™†‰”“š™—ŽˆŽ”“†‘Š‰”˜Œ†˜™”˜ǢŽ“ˆ‘šŽ“‰” ˆ”’•—†˜—Š‘†ˆŽ”“†‰†˜ “š™—Ž°£”Ǣ‰Š‹†’ÑŽ†˜‡—†˜Ž‘ŠŽ—†˜ š“™†’Š“™Šˆ”’’Š‰Ž‰†˜‰Š†‘™š—†Š•Š˜”ǀŠ—’Ž™Š†ˆ—Ž†°£” de índices de consumo de alimentos e tendências temporais na disponibilidade de alimentos nos domicílios. ´†•Š˜–šŽ˜†“†ˆŽ”“†‘‰Š‰”’ŽˆÃ‘Ž”˜–šŠŽ“ˆ‘šŽ–šŠ˜™ÚŠ˜ —Š‘†ˆŽ”“†‰†˜ ˜†ï‰Š†ˆ†‰†™—µ˜†“”˜ƽ‹”—“ŠˆŠ“‰”Ž“‹”—’†°ÚŠ˜ individuais sobre características socioeconômicas e ‰Š’”Œ—¡ʬˆ†˜ŠŽ“‰Žˆ†‰”—Š˜‰Š˜†ï‰Š˜Š‘ŠˆŽ”“†‰”˜ƽŽ“ˆ‘šŽ“‰” ‹†™”—Š˜‰Š—Ž˜ˆ”Š‰”Š“°†˜ˆ—Ù“Žˆ†˜†š™”——Š‘†™†‰†˜ǀ’ȝțțȣƽ ela incluiu, pela primeira vez, dados sobre consumo de tabaco, †™Ž›Ž‰†‰Š‹Ã˜Žˆ†ŠŠ•”˜Ž°£” ›Ž”‘µ“ˆŽ†ǀ Vigitel é o inquérito telefônico de fatores de risco para ‰”Š“°†˜ˆ—Ù“Žˆ†˜Š˜™†‡Š‘ŠˆŽ‰”Š’ȝțțȡǀŠ‘†™††“š†‘’Š“™Š Ž“‹”—’†°ÚŠ˜˜”‡—Š‹†™”—Š˜‰Š—Ž˜ˆ”‹š“‰†’Š“™†Ž˜Š‰”Š“°†˜ autorrelatadas de residentes em capitais brasileiras. Š´†•Š˜–šŽ˜†“†ˆŽ”“†‘˜”‡—Š˜†ï‰Š‰ŠŠ˜ˆ”‘†—Š˜–šŠ Ž“›Š˜™ŽŒ†ˆ”’•”—™†’Š“™”˜—Š‘†ˆŽ”“†‰”˜ “š™—Ž°£”ƽ‹š’”Š atividade física e relacionamentos entre a família e a escola. ‘´’‰Ž˜˜”ƽ’Š‰Š”•Š˜”Š††‘™š—†‰Šˆ—Ž†“°†˜‰†ȣȐ˜´—ŽŠ‰” ensino fundamental (14 anos) em todas as capitais brasileiras. ´†•—Ž’ŠŽ—†•Š˜–šŽ˜†“†ˆŽ”“†‘‰Š˜†ï‰Š‡—†˜Ž‘ŠŽ—†˜”‡—Š ˜†ï‰Šǀ “ˆ‘šŽ•—Š˜˜£”˜†“ŒšÃ“Š†Š”š™—”˜•†—¢’Š™—”˜ˆ‘ÓŽˆ”˜Š ’Š‰Ž‰†˜‰Š‘†‡”—†™Ø—Ž”ǀ˜™¡•—”Œ—†’†‰†•†—†ȝțȜȞǀ

Rápido envelhecimento populacional O Brasil tem uma das populações que envelhecem mais rapidamente no mundo.96,97 A maioria dos idosos 68

brasileiros de hoje nasceu em áreas rurais, mas agora mora em grandes centros urbanos, enfrentou adversidades socioeconômicas significativas durante a vida, recebeu pouca ou nenhuma educação formal e trabalhou em ocupações mal remuneradas e não especializadas.98 Além disso, mudanças como famílias menores e mais mulheres na força de trabalho remunerada reduziram a habilidade das famílias de fornecer apoio e atenção à saúde dos idosos. Estima-se que a expectativa de vida saudável dos brasileiros ao nascimento seja 59,8 anos, 12 anos a menos que a expectativa de vida total. Entre os idosos de 60 anos ou mais, a prevalência da capacidade limitada de desempenhar adequadamente e independentemente atividades básicas da vida diária foi estimada em 15,2% (IC 95% 14,6–15,8); entretanto, a frequência é maior para aqueles com renda domiciliar mais baixa ou menos anos de educação formal.37 Intervenções comportamentais, neuropsicológicas, ambientais e econômicas são necessárias para responder ao progressivo envelhecimento da população. Um o importante nessa direção, que resulta particularmente da nova legislação que alterou os valores mínimos pagos como aposentadoria, foi a redução da proporção de idosos cuja renda familiar per capita era inferior à metade do salário-mínimo, de 21,5% em 1993 para 10,1% em 2008. Além disso, o Brasil lançou sua política nacional de saúde dos idosos em 2003, baseada na abordagem Active Aging da OMS.99

Sucessos e falhas das políticas de prevenção Por mais que várias iniciativas para a prevenção e o controle das DCNT tenham sido adotadas nas duas ou três últimas décadas, após a resolução da 53ª Assembleia Mundial da Saúde100 o Brasil vem implementando progressivamente um plano de ação abrangente e um sistema de vigilância para DCNT e seus fatores de risco ( 2).

Promoção de saúde e ação intersetorial O Brasil ou a focalizar mais as DCNT; as políticas implementadas39 ampliaram o escopo da ação da preocupação tradicional com o cuidado médico para a prevenção, promoção da saúde e ação intersetorial. Em 2006, após discussões e acordos realizados por representantes nos níveis federal, estadual e municipal, uma ampla política de promoção de saúde foi aprovada. A política incluiu uma série de ações em articulação intersetorial e desenvolvimento de políticas, educação em saúde, monitoramento de doenças e de fatores de risco e fornecimento de atenção à saúde centrada em dietas saudáveis, atividade física, redução do tabagismo e do uso prejudicial de álcool. Para apoiar atividades locais de promoção de saúde, o Ministério da Saúde transferiu R$5 milhões (aproximadamente US$2 milhões) para 27 capitais em 2005. Em 2009, a alocação havia subido para R$56 milhões (cerca de US$25 milhões), distribuídos www.thelancet.com

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competitivamente para 1.277 estados e municípios. Tal iniciativa encoraja a expansão, dentro de uma estrutura que estimula a adoção de intervenções efetivas. Dentre as iniciativas brasileiras elaboradas para responder ao desafio das doenças crônicas, o controle do tabagismo é um grande sucesso e, talvez, responsável por grande parte da diminuição das DCNT. Legislar e programar o controle do tabagismo tem sido um enorme desafio, pois o Brasil é o maior exportador e o segundo maior produtor de tabaco do mundo. Mesmo assim, o Brasil tem promulgado, desde o final da década de 1980, um conjunto abrangente de leis para controlar o tabaco e seu uso. Em 2000, a propaganda de produtos do tabaco foi proibida, fotos alertando os consumidores sobre os riscos foram estampadas nas embalagens de cigarros e um Comitê Nacional para o Controle do Tabaco foi criado, envolvendo vários setores. Em 2006, o Brasil ratificou a Framework Convention on Tobacco Control da OMS.102 Um número de telefone colocado nas embalagens de cigarros, com ligação gratuita dentro do país, oferece orientações sobre como parar de fumar. Novos projetos de lei sobre controle do tabaco têm sido amplamente discutidos e aprovados nos níveis nacional, estadual e municipal. Em sete estados, o fumo foi proibido em todos os ambientes coletivos fechados, públicos ou privados.103 Ainda que a redução do tabagismo no Brasil tenha produzido prevalências que estão entre as mais baixas do mundo fora da África,104 a tendência à redução adicional decresceu recentemente (Tabela 1). Outros avanços no controle do tabaco são necessários104 como, por exemplo, a elevação do preço dos cigarros. Mesmo que a política nacional de alimentação e nutrição (1999) direcione esforços para uma agenda integrada para a nutrição, deixa clara a necessidade de promover dietas saudáveis e estilos de vida ativos.105 Em conformidade com as recomendações da Global Strategy for Diet, Physical Activity, and Health,106 essa política reconhece a natureza complexa da obesidade e de outras DCNT relacionadas à nutrição e define um conjunto de ações no âmbito da área da saúde e em outros setores para assegurar ambientes que favoreçam dietas saudáveis e estilos de vida ativos para todos. O governo fez avanços recentes nessa direção. Programas que oferecem aulas de atividades físicas gratuitas, supervisionadas por profissionais, foram implantados em muitas cidades e avaliados.107 Em 2009, foi promulgada uma legislação nacional que requeria que pelo menos 30% do orçamento do programa nacional de alimentação escolar fosse gasto em alimentos frescos fornecidos pelos produtores agrícolas locais e fazendas familiares. Em 2010, uma resolução que regulamentou a propaganda de alimentos ricos em açúcar, sal ou gorduras não saudáveis foi promulgada pela agência de vigilância nacional. Mesmo assim, o aumento rápido e continuado da obesidade, hipertensão e diabetes denuncia a inadequação das estratégias atuais e coloca o desafio de tomar outras www.thelancet.com

providências, conforme recomendado pela Global Strategy.106 Elas incluem providências fiscais que aumentem o o da população a alimentos saudáveis, como frutas e vegetais, e desencorajem o consumo de alimentos altamente processados, assim como intervenções que orientem o design urbano com o objetivo de promover o hábito da atividade física regular. Outras ações para reduzir o teor de sódio dos alimentos são especialmente necessárias. os importantes para o controle do consumo excessivo de álcool foram dados, culminando em 2007 na política nacional do álcool.108 Essa política inclui ações educacionais, regulamentação de propaganda e venda, cumprimento da lei para quem ingerir álcool e dirigir e atendimento a indivíduos com problemas relacionados ao álcool. No entanto, a implementação das políticas de controle do consumo excessivo de álcool tem variado no Brasil e o lobby das indústrias tem exercido pressão negativa – por exemplo, para manter propagandas de cervejas em eventos esportivos e culturais importantes. Os aumentos recentes de consumo excessivo de álcool autorrelatado e o grande crescimento da mortalidade ajustada por idade, causada por transtornos mentais e comportamentais associados ao uso inadequado do álcool, anunciam aumentos futuros da carga de doenças relacionadas ao álcool e chamam a atenção para essa lacuna. As ações em saúde pública mais eficazes geralmente são aquelas direcionadas a toda população,109,110 frequentemente legislativas ou regulatórias. Ações em educação para a saúde direcionadas a indivíduos, na ausência de ações upstream concomitantes, possuem eficácia limitada em relação à promoção de alterações de comportamento, e seu efeito é frequentemente pequeno em relação à propaganda massiva da indústria de produtos não saudáveis. A responsabilidade individual por um estilo de vida saudável é limitado pelo ambiente social, especialmente na presença de tais propagandas indesejadas. Uma importante contribuição governamental se refere à restrição de ações inapropriadas da indústria e a moldar o ambiente de tal maneira que seja mais fácil fazer escolhas saudáveis.111 O sucesso do Brasil em ações legislativas e regulatórias, inclusive fiscais, para o controle do tabaco deveria orientar o desafio atual de implantar ações adicionais relacionadas à dieta saudável e à atividade física. Recomendações internacionais relacionadas ao controle de fatores de risco2 e recomendações recentes para ações públicas de prevenção de doenças cardiovasculares, fornecidas pelo National Institute for Health and Clinical Excellence,112 do Reino Unido, são bons exemplos do que ainda é necessário fazer.

Atendimento a doenças crônicas no Sistema Único de Saúde O sistema nacional de saúde do Brasil (Sistema Único de Saúde – SUS) objetiva o universal em todos os 69

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níveis de cuidado. A atenção básica, conforme discutido em outro artigo desta Série,9 vem sendo fornecida cada vez mais por equipes da Estratégia Saúde da Família, cuja expansão progressiva melhorou o o ao cuidado integral e contínuo, propiciando, assim, uma plataforma para a prevenção e o gerenciamento das doenças crônicas. O Plano Nacional de Reorganização da Atenção à Hipertensão e ao Diabetes Mellitus, um programa de rastreamento realizado em 2001, levou à detecção e à incorporação ao sistema de saúde de aproximadamente 320.000 pessoas com diabetes.113 Como resultado desse programa, o diagnóstico e o tratamento do diabetes foram aperfeiçoados no nível da atenção básica. Normas baseadas em evidências, orientando o cuidado com o diabetes, foram implementadas. Medicamentos genéricos de baixo custo, como aspirina e estatinas, para indivíduos com risco absoluto alto de doenças cardíacas, conforme sugerido para países de baixa e média renda,114 foram amplamente disponibilizados sem custo. No início de 2011, o Ministério da Saúde expandiu seu programa Farmácia Popular, que ará a oferecer gratuitamente medicamentos básicos para diabetes e hipertensão, além de fármacos para outras doenças crônicas, como asma, rinite, mal de Parkinson, osteoporose e glaucoma, com descontos de até 90%. Nos últimos anos, foi iniciado um programa para cessação do hábito de fumar coordenado nacionalmente, com base em sessões de grupo e medicamentos.115 Diretrizes e materiais para o gerenciamento preventivo de outras DCNT também foram implementados. Análises ecológicas recentes sugerem que a Estratégia Saúde da Família pode ter produzido uma diminuição de 8% nas mortes de adultos no Brasil após oito anos de sua implementação,116 e em Belo Horizonte, uma importante metrópole brasileira, uma redução de 23% em internações hospitalares por doenças crônicas sensíveis à atenção primária após quatro anos de sua implementação. Contudo, lacunas relevantes permanecem na atenção básica, uma vez que somente agora aspectos importantes do modelo de cuidados crônicos117–119 estão começando a ser incorporados. Uma iniciativa de destaque para aumentar o o a Unidades de Pronto-Atendimento (UPA) precisa estar bem integrada aos cuidados crônicos fornecidos pela Estratégia Saúde da Família para que não se torne um o na direção errada, levando a uma segunda porta de entrada para a atenção primária por meio de um modelo que é inadequado para o cuidado aos portadores de doenças crônicas. Outra iniciativa recente, que permite o apoio às equipes da Estratégia Saúde da Família por outros profissionais da saúde, incluindo nutricionistas, professores de educação física, psicólogos e psiquiatras,120 deveria ser especialmente direcionada à prevenção e ao controle das DCNT. Embora módulos de treinamento tenham sido desenvolvidos e implementados para o cuidado de transtornos neuropsiquiátricos na atenção básica, maior

número de intervenções para os transtornos mais prevalentes, como depressão, demência e dependência de álcool, precisam ser implantadas e avaliadas. Grande parte dessa assistência à saúde mental poderia ser oferecida juntamente com atividades já existentes, como o cuidado materno-infantil e controle de HIV/AIDS.121 De maneira semelhante, a detecção rápida de casos sugestivos de câncer potencialmente curáveis, realizada em colaboração com médicos de especialidades relevantes, necessita de ser disponibilizada de maneira ampla para assegurar diagnóstico imediato e tratamento eficaz.62 Equipes de atenção básica também precisam receber treinamento e apoio para fornecer cuidado paliativo a pacientes de câncer com prognóstico ruim. O rastreamento do câncer de colo do útero está amplamente disponível e a cobertura autorrelatada para o teste de Papanicolaou está adequada de maneira geral, mas o o permanece problemático nas áreas mais pobres. Uma política para rastreamento de câncer de mama baseada em exame clínico anual após os 40 anos de idade e mamografia a cada dois anos entre 50 e 69 anos de idade foi iniciada em 2004, mas a cobertura avaliada por autorrelato ainda é menor que a desejada e a distribuição desigual dos serviços de mamografia no Brasil complica o o. Os desafios incluem assegurar que as mulheres com maior risco para o câncer do colo uterino estejam sendo captadas; programar o rastreamento de câncer de mama em todo o país; e fornecer monitoramento completo de 100% das mulheres rastreadas para ambos os tipos de câncer, permitindo, desse modo, tratamento imediato e eficaz para as mulheres diagnosticadas. Dois enormes desafios são a eliminação das longas listas de espera para assistência ambulatorial especializada, serviços de diagnóstico e cirurgias, e a transferência do tratamento da maioria das complicações de condições crônicas das emergências hospitalares para tratamento ambulatorial. Uma explicação para a falha em fornecer o adequado à assistência ambulatorial de qualidade e a cirurgias básicas são as demandas concorrentes por recursos de terapias de alta tecnologia para as DCNT avançadas. Por exemplo, os gastos com diálise renal aumentaram de aproximadamente R$ 600 milhões (cerca de US$340 000) em 2000 para R$1,7 bilhão (cerca de US$713 milhões) em 2009. Ademais, a indústria e as sociedades médicas exercem pressão constante para incorporação de tecnologias de saúde de alto custo, cujo custo-efetividade é incerto ou questionável. Nesse cenário, a assim chamada ‘judicialização’ da medicina (decisões judiciais ad hoc que determinam o fornecimento de serviços com base em julgamentos em tribunais), abordada em outro artigo desta Série,122 agravou a já questionável distribuição dos escassos recursos em saúde. Resistir a essas forças, que levam à alocação inadequada de recursos, é outro grande desafio. Para racionalizar os gastos, diretrizes e protocolos têm sido www.thelancet.com

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progressivamente produzidos, especialmente para orientar o uso de procedimentos de alta complexidade, e foi criado um arcabouço para a avaliação e a incorporação de tecnologias em saúde. Está em andamento uma grande expansão desse esforço, necessária para assegurar que tratamentos com custo-benefício adequado sejam oferecidos para todos.

O desafio A queda na mortalidade por DCNT, ajustada por idade, de cerca de 2% ao ano, de 1996 a 2007, é uma grande conquista, embora as taxas para diabetes e certos tipos de câncer estejam subindo. A meta de reduzir a mortalidade por DCNT em 2% ao ano, acima de tendências existentes, como tem sido recomendado,1,123 requer a duplicação da taxa atual de diminuição no Brasil – um enorme desafio. Em primeiro lugar, porque as tendências para as principais doenças e fatores de risco não são favoráveis. Em segundo lugar, dada a crescente epidemia de obesidade, não é provável que essas tendências sejam revertidas em um futuro próximo. Em terceiro lugar, desigualdades sociais potencialmente evitáveis na distribuição do risco das DCNT continuarão a agir como um grande e persistente gerador dessas condições para o futuro previsível. Além disso, o desafio enfrentado pelo Brasil faz parte de um desafio global maior na área da saúde, que precisa de ação política combinada mundialmente – por exemplo, pressão internacional para retirar subsídios injustos a alimentos baratos e não saudáveis.124

Conclusões e recomendações As DCNT estão rapidamente se tornando prioridade em saúde pública no Brasil e políticas para sua prevenção e controle têm sido implementadas. Embora nem sempre haja uma avaliação formal, o SUS tem feito grandes avanços, entre eles a implantação de intervenções altamente custo-efetivas, como o controle do tabaco e a ampla distribuição de medicamentos àqueles que têm alto risco de desenvolver doenças cardiovasculares. No entanto, muito mais pode ser feito.2,4,125 A prioridade e o apoio político para prevenir as DCNT124 precisam ser reforçados mediante ênfase: em seu controle pelas medidas sociais, ao invés de individuais; em seu papel no retardo do crescimento econômico e perpetuação da pobreza; e na existência de intervenções custo-efetivas que permitam o controle. Metas nacionais precisam ser desenvolvidas para reduzir as doenças crônicas e seus fatores de risco,1,126 com ênfase especial na obesidade, e para o incremento de políticas e ações para atingi-las.2,124,127–129 Uma mudança concomitante à alocação de recursos, em termos relativos, de tratamentos hospitalares e de alta tecnologia para promoção de saúde e prevenção é necessária para aumentar o apoio orçamentário e a coordenação central para a prevenção e assistência às doenças crônicas. www.thelancet.com

Estratégias que envolvam um aumento na discussão e no planejamento intersetoriais são necessárias para implementar e intensificar intervenções custo-efetivas que possam ajudar a criar um ambiente propício às escolhas saudáveis de estilo de vida. As assim chamadas estratégias upstream devem ser enfatizadas, como, por exemplo, aquelas para reduzir o teor de sal dos alimentos e restringir a propaganda de alimentos não saudáveis para crianças.2,114 As parcerias com a sociedade civil devem ser fortalecidas e atenção especial deve ser dada aos períodos críticos (gravidez, primeira infância e adolescência). O sistema de saúde brasileiro precisa ser fortalecido para oferecer assistência aos portadores de DCNT mediante modelos de atenção a condições crônicas117–118 com base em experiências locais; expansão e qualificação da Estratégia Saúde da Família; o ampliado a medicamentos custo-efetivos; maior comunicação entre a atenção básica e outros níveis de cuidado; integração entre ações programáticas para doenças crônicas e outras em andamento, tais como as relacionadas à saúde da mulher e HIV/AIDS; e aperfeiçoamento da detecção imediata e tratamento de indivíduos com câncer curável. É necessário programar estratégias que melhorem as desigualdades em saúde, de acordo com as recomendações da Comissão Nacional Brasileira sobre Determinantes Sociais da Saúde.13 Vínculos com instituições acadêmicas precisam ser expandidos, em parte por uma agenda de pesquisas adequadamente direcionadas, engajando-as no planejamento e nas avaliações em todos os níveis e no treinamento de profissionais de saúde que trabalham no SUS. A avaliação da tecnologia em saúde necessita ser expandida para fornecer uma base sólida para a seleção apropriada de novos programas e ações em saúde pública e de novos medicamentos, dispositivos e testes diagnósticos. Contribuições Todos os autores contribuíram para a escrita deste artigo. BBD, MIS e GAS prepararam a seção sobre carga das DCNT; BBD, a seção sobre doenças cardiovasculares; AMM, a seção sobre doenças respiratórias crônicas; GAS, a seção sobre câncer; MIS, a seção sobre diabetes; PRM, as seções sobre transtornos neuropsiquiátricos e o uso prejudicial do álcool; CAM, as seções sobre excesso de peso, dieta não saudável e inatividade física; AMM, GAS e SMB, as seções sobre tabagismo; BBD e GAS, a seção sobre atendimento a doenças crônicas; BBD, MIS, CAM e SMB, a seção sobre promoção de saúde; SMB, a seção sobre envelhecimento; e DC, o sobre desigualdades. MIS e BBD supervisionaram a organização do artigo. Todos os autores leram e aprovaram a versão final. Conflitos de interesse Declaramos não haver conflitos de interesse. Agradecimentos As análises de mortalidade e sua apresentação foram realizadas por Antony Stevens, Vania Reis Girianelli e Carmen Justina Gamarra, sob a supervisão de BBD e GAS. Análises que permitiram o linkage entre complicações do diabetes e mortalidade foram aprovadas pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas de Porto Alegre (projeto nº 100.056).

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Saúde no Brasil 5 Violência e lesões no Brasil: efeitos, avanços alcançados e desafios futuros Michael Eduardo Reichenheim, Edinilsa Ramos de Souza, Claudia Leite Moraes, Maria Helena Prado de Mello Jorge, Cosme Marcelo Furtado os da Silva, Maria Cecília de Souza Minayo

Embora existam sinais de declínio, homicídios, lesões e óbitos relacionados ao trânsito no Brasil representam quase dois terços dos óbitos devidos a causas externas. Em 2007, a taxa de homicídios era de 26,8 por 100.000 pessoas e a mortalidade relacionada ao trânsito era de 23,5 por 100.000. A violência doméstica talvez não leve a tantos óbitos, mas sua parcela de morbidade relacionada à violência é grande. Esses são importantes problemas de saúde pública que levam a enormes custos individuais e coletivos. Homens jovens, negros e pobres são as principais vítimas e os principais agressores na comunidade, ao o que mulheres e crianças negras desfavorecidas são as principais vítimas da violência doméstica. As diferenças regionais são também significativas. Além dos determinantes socioculturais, parte da violência no Brasil tem sido associada ao uso indevido de álcool e drogas ilícitas e à ampla disponibilidade de armas de fogo. As altas taxas de morbidade e mortalidade relacionadas ao trânsito no Brasil estão ligadas ao modelo escolhido de sistema de transporte, que deu prioridade às estradas e ao uso de carros particulares, sem oferecer a infraestrutura adequada. Tal sistema está frequentemente mal preparado para lidar com as infrações às regras de trânsito. Em resposta aos maiores problemas de violência e lesões, o Brasil fez grandes avanços em termos de legislação e planos de ação. O principal desafio é avaliar esses avanços para identificar, estender, integrar e manter os bem-sucedidos.

Introdução A violência e as lesões têm sido causas proeminentes da morbidade e mortalidade no Brasil desde a década de 1980; até 2007, representavam 12,5% dos óbitos, especialmente entre os homens jovens (83,5%).1 O padrão no Brasil difere de outros lugares do mundo nos seguintes aspectos: a maior parte dos óbitos é causada por homicídio ou está relacionada ao trânsito (Figura 1), diferentemente da maioria dos países membros da OMS, nos quais 51% dos óbitos devidos a causas externas são suicídios e 11% ficam por conta de guerras e conflitos civis.2 Em 2007, houve 47.707 homicídios e 38.419 lesões e óbitos relacionados ao trânsito no Brasil, que juntos constituem 67% do total de 131.032 óbitos por causas externas. Contudo, o Brasil não é tão diferente em comparação a outros países latino-americanos.3 A violência doméstica é outra grande questão que merece cuidado. Embora não contribua muito para a mortalidade nas causas externas, vários estudos (revistos por Krug et al.2) sugerem que este seja um problema expressivo e que acarrete consequências sérias e duradouras para os indivíduos, as famílias e a sociedade. A insegurança sentida por muitos brasileiros não é, portanto, inesperada. Esse sentimento deriva de uma combinação de altas taxas de criminalidade, particularmente violência interpessoal, enfrentada por uma polícia geralmente ineficiente e corrupta, associada à impunidade generalizada.4 Em muitos aspectos, o uso de álcool e drogas ilícitas, juntamente com a grande quantidade de armas em circulação, forma o pano de fundo para a violência. Respostas insuficientes e inadequadas vêm de longa data por parte das forças de www.thelancet.com

segurança pública e do sistema judiciário, o que ajudou a aumentar a sensação de impunidade. Segue-se a uma trajetória ascendente e constante por anos – uma tendência de declínio nos homicídios e lesões

Publicado Online 9 de maio de 2011 DOI:10.1016/S01406736(11)60053-6 Veja Online/Comentários DOI:10.1016/S01406736(11)60433-9, DOI:10.1016/S01406736(11)60354-1, DOI:10.1016/S01406736(11)60318-8, DOI:10.1016/S01406736(11)60326-7 e DOI:10.1016/S01406736(11)60437-6 Este é o quinto da Séries de seis fascículos em Saúde no Brasil Departamento de Epidemiologia, Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro-RJ, Brasil (Prof M E Reichenheim PhD,

Mensagens principais Ǧ ›Ž”‘µ“ˆŽ†´š’•—”‡‘Š’†‰Š˜†ï‰Š•ï‡‘Žˆ†Ž’•”—™†“™Š“”—†˜Ž‘ƽ•”—˜Š—‹”“™Š‰Š š’†Œ—†“‰Š•†—ˆŠ‘†‰†˜’”—‡Ž‰†‰Š˜ǩ˜Š™†’†Ž”—ˆ†š˜†‰ŠŽ“™Š—“†°ÚŠ˜”˜•Ž™†‘†—Š˜Š †‘™†•—Š›†‘µ“ˆŽ†‰†›Ž”‘µ“ˆŽ†‰”’´˜™Žˆ†ǪŠ’”—™†‘Ž‰†‰Š˜ǩ™Š—ˆŠŽ—”‘šŒ†—Š’ ’”—™†‘Ž‰†‰ŠǪǀ ˜˜”—Š˜š‘™†Š’†‘™”˜ˆš˜™”˜Ž“‰Ž›Ž‰š†Ž˜Šˆ”‘Š™Ž›”˜ǀ Ǧ ”’Š“˜”›Š“˜ƽ“ŠŒ—”˜Š•”‡—Š˜˜£”†˜•—Ž“ˆŽ•†Ž˜›Ã™Ž’†˜Š”˜•—Ž“ˆŽ•†Ž˜†Œ—Š˜˜”—Š˜ Š’—Š‘†°£” ›Ž”‘µ“ˆŽ†ˆ”’š“Ž™¡—Ž†ƽ†”•†˜˜”–šŠ’š‘Š—Š˜Šˆ—Ž†“°†˜“ŠŒ—†˜Š•”‡—Š˜ ˜£”†˜•—Ž“ˆŽ•†Ž˜›Ã™Ž’†˜‰†›Ž”‘µ“ˆŽ†‰”’´˜™Žˆ†ǀ Ǧ ”—†˜Ž‘ƽ†›Ž”‘µ“ˆŽ†‹Ã˜Žˆ†Š“™—Š•†—ˆŠŽ—”˜Ã“™Ž’”˜˜ŠŒšŠš’•†‰—£”—ŠŒŽ”“†‘ƽˆ”’ •—Š›†‘µ“ˆŽ†’†Ž˜Š‘Š›†‰†“†˜—ŠŒŽÚŠ˜”—™ŠŠ”—‰Š˜™ŠǢ†˜’Š“”˜‰Š˜Š“›”‘›Ž‰†˜ƽ”“‰Š •—Š›†‘ŠˆŠš’†ˆš‘™š—†•†™—Ž†—ˆ†‘’†—ˆ†“™ŠŠˆ†—†ˆ™Š—ŽŸ†‰†•Š‘†‰Š˜ŽŒš†‘‰†‰ŠŠ“™—Š Œµ“Š—”˜ǢƽŠ’”•”˜Ž°£” ˜—ŠŒŽÚŠ˜š‘Šš‰Š˜™ŠƽŽ˜™”—Žˆ†’Š“™Š’†Ž˜‰Š˜Š“›”‘›Ž‰†˜ǀ Ǧ •Š˜†—‰Š†‘Œš’†˜Š•Š—Žµ“ˆŽ†˜‰Š˜šˆŠ˜˜”“”˜ï‘™Ž’”˜†“”˜ƽ†˜ŠŒš—†“°†•ï‡‘Žˆ† ”•Š—†•—Ž’”—‰Ž†‘’Š“™Š•Š‘”ˆ”“‹—”“™”Š•Š‘†—Š•—Š˜˜£”ƽ†”Ž“›´˜‰Šˆ”’•†—™Ž‘†— Ž“™Š‘ŽŒµ“ˆŽ†Š•—Š›Š“°£”ǀ Ǧ ˜Ž˜™Š’†‰Š™—†“˜•”—™Š‡—†˜Ž‘ŠŽ—”•—Ž”—ŽŸ††˜Š˜™—†‰†˜Š”š˜”‰Šˆ†——”˜•†—™Žˆš‘†—Š˜ƽ ˜Š’”‹Š—ŠˆŠ—Ž“‹—†Š˜™—š™š—††‰Š–š†‰†ƽŠŠ˜™¡’†‘Š–šŽ•†‰”•†—†‘Ž‰†—ˆ”’†˜Ž“‹—†°ÚŠ˜  ˜—ŠŒ—†˜‰Š™—¢“˜Ž™”ǀ Ǧ ˆ”——š•°£”Š†˜Ž’•š“Ž‰†‰Š˜†’•‘†’Š“™Š‰Ž˜˜Š’Ž“†‰†˜”‹Š—ŠˆŠ’š’†ˆš‘™š—†‰Š •Š—’Ž˜˜Ž›Ž‰†‰Š–šŠˆŠ—ˆ††›Ž”‘µ“ˆŽ†Š˜š†˜ˆ”“˜Š–šµ“ˆŽ†˜ǀ Ǧ ‘´’‰”˜‰Š™Š—’Ž“†“™Š˜˜”ˆŽ”ˆš‘™š—†Ž˜ƽ•†—™Š‰†›Ž”‘µ“ˆŽ†“”—†˜Ž‘™Š’˜Ž‰”†˜˜”ˆŽ†‰† †”š˜”Ž“‰Š›Ž‰”‰Š¡‘ˆ””‘ƽ ˜‰—”Œ†˜Ž‘ÈŽ™†˜Š †’•‘†‰Ž˜•”“Ž‡Ž‘Ž‰†‰Š‰Š†—’†˜‰Š‹”Œ”ǀ Ǧ ’—Š˜•”˜™††”˜’†Ž”—Š˜•—”‡‘Š’†˜‰Š›Ž”‘µ“ˆŽ†Š‘Š˜ÚŠ˜ƽ”—†˜Ž‘‹ŠŸŒ—†“‰Š˜†›†“°”˜ Š’™Š—’”˜‰Š‘ŠŒŽ˜‘†°£”Š•‘†“”˜‰Š†°£”ǀ•—Ž“ˆŽ•†‘‰Š˜†‹Ž”´†›†‘Ž†—Š˜˜Š˜†›†“°”˜ •†—†Ž‰Š“™Ž‹Žˆ†—ƽŠ˜™Š“‰Š—ƽŽ“™ŠŒ—†—Š’†“™Š—”˜‡Š’ǂ˜šˆŠ‰Ž‰”˜ǀ

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Prof C L Moraes PhD); Centro Latino-Americano de Estudos de Violência e Saúde (CLAVES), Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ, Brasil ǩ‰Š”šŸ†ƽ ‰Š”šŸ†Ž“†ž”Ǫ; Departamento de Epidemiologia, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo-SP, Brasil ǩ—”‹‰ŠŠ‘‘” ”—ŒŠǪ; Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde, Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ, Brasil ǩ ‰†Ž‘›†Ǫ ”——Š˜•”“‰µ“ˆŽ†•†—†ƿ M E Reichenheim, Instituto de Š‰ŽˆŽ“†”ˆŽ†‘ƽ“Ž›Š—˜Ž‰†‰Š‰” ˜™†‰”‰”Ž”‰Š †“ŠŽ—”ǀš† £” —†“ˆŽ˜ˆ”†›ŽŠ—Ƞȝȟƽ Ȣȑ†“‰†—ƽŽ”‰Š †“ŠŽ—”ƽ ȝțȠȠȤǂȤțțƽ—†˜Ž‘ [email protected]

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36,4%

6,8% 1,4% 6,3%

6,5% 8,7% Homicídios Óbitos relacionados ao trânsito Suicídos Quedas

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Afogamentos Lesões de intenção indeterminada Outras lesões acidentais Outras causas externas

Figura 1: Distribuição proporcional de óbitos por causas externas, 2007 “¡‘Ž˜Š”—ŽŒŽ“†‘ǩad hocǪǩ“ʖȜȞȜǀțȞȝǪ—Š†‘ŽŸ†‰†ˆ”’”‡†“ˆ”‰Š‰†‰”˜‰”Ž˜™Š’† ‰Š “‹”—’†°ÚŠ˜˜”‡—Š”—™†‘Ž‰†‰Š‰”Ž“Ž˜™´—Ž”‰††ï‰Š‰”—†˜Ž‘ǀ1

: Fontes de informação para análises de dados e revisões “ˆ‘šŠ’ǂ˜Š†–šŽ†“¡‘Ž˜Š˜”—ŽŒŽ“†Ž˜ˆ”’‡†˜ŠŠ’‰†‰”˜˜Šˆš“‰¡—Ž”˜Š™—†Ã‰”˜‰”Ž˜™Š’†‰Š “‹”—’†°£”˜”‡—Š”—™†‘Ž‰†‰Š‰”Ž“Ž˜™´—Ž”‰††ï‰Š‰”—†˜Ž‘ƽ1‰”Ž˜™Š’†‰Š “‹”—’†°£” ‰Š “™Š—“†°£””˜•Ž™†‘†—ƽ5 do censo brasileiro de 2000 obtido do Instituto Brasileiro de

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e óbitos relacionados ao trânsito vem sendo registrada nos últimos anos –, apesar de não ser homogênea em todas as regiões. Os fatores que podem estar influenciando essa tendência decrescente ainda permanecem incertos, porém algumas hipóteses têm sido levantadas. As tendências de violência doméstica são desconhecidas, pois há poucos estudos sobre o tema. Um compromisso renovado da sociedade civil e dos organismos públicos com a construção de uma conscientização nacional acerca da violência e lesões pode ser constatado nos últimos anos. A urgência em relação à necessidade de mudanças sociais e institucionais vem sendo um catalisador de vários movimentos e ações por parte tanto da sociedade civil quanto do governo. Em relação aos diversos problemas relacionados à saúde abordados nesta Série, a violência é certamente um dos que afetou com grande intensidade o setor de saúde, exigindo uma reestruturação e reforma organizacional para responder aos seus efeitos: traumas, lesões e óbitos. Com base em várias fontes primárias e secundárias (), bem como em revisões específicas de trabalhos publicados, o texto oferece uma visão geral dos eventos de violência e relacionados ao trânsito que afetam a saúde dos brasileiros. O foco reside nos aspectos mais relevantes e descreve estratégias usadas pelos governos federal, estadual e municipal, bem como pela sociedade brasileira em geral para enfrentar problemas como homicídio, violência doméstica e lesões e óbitos relacionadas ao trânsito.

Homicídios Magnitude do problema Desde a década de 1980, os homicídios têm sido os grandes responsáveis pelo aumento da mortalidade relacionada à violência no Brasil. A mortalidade subiu de 26,8 por 100.000 pessoas em 1991 para 31,8 por 100.000 em 2001; entretanto, desde 2003, vem ocorrendo uma redução dessa taxa (Figura 2). Até 2007, os níveis haviam retornado ao que eram em 1991 (26,8 por 100.000). A mortalidade relacionada aos homicídios ainda é superior à notificada na China (1,2 por 100.000 em 2007) e na Argentina (5,2 por 100.000 em 2007), mas é inferior a outros países, como a África do Sul (36,5 por 100.000 em 2008) e a Colômbia (38,8 por 100.000 em 2007).20 No Brasil, os homens correm dez vezes mais risco de morrer por homicídio que as mulheres (Figura 2); as diferenças por faixa etária são igualmente marcantes. Na década de 1980, o aumento da mortalidade ocorreu especialmente nas crianças (0-9 anos) e adolescentes (1014 anos), ao o que na década seguinte os homicídios também atingiram os adultos jovens com idade entre 15 e 29 anos. Na década de 2000, a mortalidade caiu em quase todas as faixas etárias, exceto no grupo com idade superior a 50 anos.21 Perfil epidemiológico, determinantes e fatores de risco As regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste (as áreas da fronteira agrícola e de graves conflitos pela posse de www.thelancet.com

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Homens Mulheres Total

50 45 40 35 Taxa

terra) apresentaram os maiores índices de mortalidade por homicídio, enquanto as regiões Sul e Sudeste (as mais densamente povoadas e desenvolvidas) apresentaram os mais baixos (Tabela 1). No período avaliado, houve uma redução geral na mortalidade nas regiões Sudeste, Norte e Centro-Oeste, porém um aumento foi constatado nas regiões Nordeste e Sul. Apesar de as regiões mais populosas serem as que apresentam as taxas de homicídio mais baixas, as mais elevadas se encontram nas cidades de maior porte. Alguns estudos encontram explicação para tal fenômeno na urbanização intensa a partir da década de 1990,22 enquanto outros apontam a desorganização social e a redução da capacidade de fazer cumprir a lei.23 Também há conjecturas sobre uma forte associação entre homicídio, tráfico de drogas e posse ilegal de armas.22,24 Diversos fatores estão implicados no aumento dos homicídios no Brasil; muitos deles são comuns aos países latino-americanos e a outras partes do mundo, porém alguns são específicos do país, como a mistura de diferentes aspectos culturais da sociedade brasileira. Como ocorre em muitos países, os homens negros jovens e com grau de instrução mais baixo são as principais vítimas.21 Em 2007, por exemplo, os homens foram responsáveis por 43.890 (92%) dos 47.707 homicídios e 36.124 (81,7%) das 44.216 internações hospitalares envolvendo violência em geral. A faixa etária mais fortemente afetada foi entre 20–29 anos para ambos: os óbitos (19.226 [40,3%] dos 47.707) e as internações hospitalares (13.928 [31,5%] das 44.216). Das 47.707 vítimas de homicídios, 26.287 (55,1%) eram pardos (42,5% da população brasileira é parda; 79.571.900 dos 187. 228.000) e 3.912 (8,2%) eram negros (7,5% da população; 14.042.100 de 187.228.000).25 Dos 30.107 homicídios (63,1%) a respeito dos quais havia informações disponíveis sobre as vítimas, 13.458 (44,7%) tinham entre 4–7 anos de escolaridade, à medida que apenas 1.174 (3,9%) tinham escolaridade superior a 12 anos. O consumo elevado de álcool e uso de drogas ilícitas também é comum no Brasil. Em uma capital do sul do país (Curitiba), por exemplo, 99 (76,2%) das 130 vítimas ou os agressores acusados entre 1990 e 1995 estavam intoxicados na hora do crime.26 De forma semelhante, uma análise toxicológica realizada no Instituto de Medicina Legal da cidade de São Paulo encontrou cocaína em seis das amostras de sangue colhidas em 42 óbitos violentos.27 O Brasil apresenta uma taxa elevada de homicídios com arma de fogo (19,5 por 100.000 pessoas em 2002) em comparação a países de alta renda, como o Canadá, a França e os Estados Unidos (de menos de um a três por 100.000), e outros países latino-americanos de renda baixa a média, tais como a Argentina e o México (de três a sete por 100.000).28 A proporção de homicídios cometidos com armas de fogo aumentou de 50% para 70% entre 1991 e 2000, um aumento principalmente causado pelo uso de armas contrabandeadas pelo crime

30 25 20 15 10 5 0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Ano

Figura 2: Mortalidade total por homicídio (por 100.000 habitantes) e por gênero, 1991–2007 “¡‘Ž˜Š”—ŽŒŽ“†‘ǩad hocǪŠ™—†Ã‰†‰”‡†“ˆ”‰Š‰†‰”˜‰”Ž˜™Š’†‰Š “‹”—’†°£”˜”‡—Š”—™†‘Ž‰†‰Š‰”Ž“Ž˜™´—Ž”‰† Saúde do Brasil.1˜™††˜˜£”•†‰—”“ŽŸ†‰†˜˜ŠŒš“‰”†•”•š‘†°£”•†‰—£”‰†Š’ȝțțțǀ13†‰”˜ˆ”——ŽŒŽ‰”˜•”— ˜š‡“”™Žʬˆ†°£”‰Š†ˆ”—‰”ˆ”’†—ŠŒŽ£”‰”•†Ã˜ƽŒµ“Š—”Š‹†Ž†Š™¡—Ž†ǀ

organizado. Nesse período, enquanto os homicídios aumentaram 27,5% em geral, aqueles que envolveram armas de fogo aumentaram 72,5%.29 Segundo dados de 2007, armas de fogo foram usadas em 71,5% dos óbitos por homicídio e 24,4% das internações hospitalares eram decorrentes de agressões. Do ponto de vista macroestrutural, os pesquisadores brasileiros têm sublinhado a estagnação econômica grave que tomou conta do país na década de 1980 e que agravou

Para obter mais dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, consulte ™™•ƿǠǠœœœǀŽ‡ŒŠǀŒ”›ǀ‡—Ǡ”’ŠǠ Para obter mais dados do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada, consulte ™™•ƿǠǠœœœǀŽ•Š†‰†™†ǀŒ”›ǀ‡—Ǡ Ž•Š†œŠ‡ǀ‰‘‘ǠŽ•Š†‰†™†

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Para obter mais dados do Departamento Nacional de Veículos Automotores, consulte ™™•ƿǠǠœœœǀ‰Š“†™—†“ǀŒ”›ǀ‡—Ǡ †—†”‡™Š—’†Ž˜Ž“‹”—’†°ÚŠ˜ sobre o DENATRAN, consulte ™™•ƿǠǠœœœǀ‰Š“†™—†“ǀŒ”›ǀ‡—Ǡ

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Sudeste

26,9

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Tabela 1: Mortalidade por homicídio por 100.000 habitantes por macrorregião do Brasil, 1991–2007

a longa e histórica concentração de riqueza. Essa estagnação ocorreu no despertar de um processo de urbanização acelerada que já havia começado nas décadas anteriores, um processo que levou uma grande parcela da população a se deslocar para as periferias das cidades de pequeno e grande porte, sem que houvesse serviços nem infraestrutura adequados. O crescimento sem precedentes da população jovem, devido ao baby boom da década de 1960 e às subsequentes taxas elevadas de desemprego e trabalho informal desses jovens, particularmente daqueles de níveis mais baixos de educação formal, pode também ter contribuído para as taxas crescentes de homicídios. Fatores contextuais também contribuíram muito para o aumento dos homicídios nas décadas de 1980 e 90. Fatores notáveis são a intensificação do comércio de drogas ilícitas, o contrabando e tráfico de armas de fogo e outras mercadorias, conflitos urbanos entre facções criminosas, violência policial, conflitos em áreas rurais em relação às fronteiras agrícolas e disputas de terra.23,30–32

Consequências A alta taxa de homicídios tem custos emocionais e sociais de grande envergadura. O homicídio leva à ruptura de famílias e afeta amigos e conhecidos das vítimas, causando sofrimento, revolta, medo e desespero, além de vários transtornos psiquiátricos.33 Mesmo uma agressão não fatal deixa quase sempre sequelas temporárias ou permanentes. Segundo o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada, a violência custou ao Brasil quase US$ 30 bilhões em 2004. Desse montante, o custo para o setor público foi de quase R$ 28 bilhões (US$ 9.6 bilhões).34 O Sistema Único de Saúde estima ter gastado US$ 39 milhões em 2004 com internações hospitalares por agressões, estando grande parte das mesmas relacionadas a tentativas de homicídio.9 Estudos mostraram que os homicídios interferiram no layout urbano e incidiram negativamente sobre o setor imobiliário. Tais mudanças levaram ao fechamento de espaços públicos e deflagraram a construção de comunidades particulares cercadas para aqueles que pretendiam se proteger da violência.35 De acordo com as simulações feitas para determinados bairros em Belo 78

Horizonte (capital do Estado de Minas Gerais), uma queda de 50% na taxa de homicídio aumentaria o valor dos aluguéis entre 12–16,6%.36 De uma forma perversa, os homicídios também levaram a um aumento da economia e geraram renda para a indústria da segurança, uma vez que cresceu a demanda por cercas eletrificadas e grades, carros de eio blindados e equipados com sistemas de alarme, bem como para a indústria de armas. Os homicídios ajudaram a indústria da segurança privada, que apresentou um aumento de 73,9% no número de empresas de 1997 a 2007; isso representou 45,5% do sistema de serviços de segurança37 e da indústria de seguros de automóveis.38

Violência doméstica Escala do problema Outro grande problema de saúde pública no Brasil são os maus tratos a crianças e adolescentes por parte dos pais, a violência entre parceiros íntimos e a violência doméstica contra pessoas idosas. Apesar de o abuso sexual ser um problema de saúde pública grave no Brasil, ele é discutido separadamente em um anexo online (p 1), já que não é necessariamente uma forma de violência doméstica e envolve determinantes e consequências específicas em comparação a outras formas de violência íntima. O anexo online (p 3) resume os estudos de base populacional e em serviços sobre a violência doméstica no Brasil entre 1995 e 2010. A maior parte desses estudos se concentrava no Sudeste, especialmente nas áreas metropolitanas de São Paulo e do Rio de Janeiro. Segundo os onze estudos sobre abuso e negligência infantis revisados, o número de casos de violência psicológica e física contra crianças e adolescentes é notoriamente elevado.39,40 Em relação ao abuso físico, por exemplo, a prevalência de período médio encontrada nos estudos publicados nos últimos quinze anos foi de 15,7%. Apesar de ser mais baixa que em alguns países, como Índia (36%), Egito (26%) e Filipinas (37%), a prevalência é bem mais elevada que em outros países do continente, como o Chile (4%) e os EUA (4,9%).2 Embora estudos nacionais enfatizem a importância da negligência infantil como parte dos maus tratos a crianças e adolescentes,41,42 não existem estudos de base populacional que reflitam sua abrangência. As estatísticas de mortalidade sugerem que uma mulher é morta a cada duas horas no Brasil, o que coloca o país na 12a posição na classificação mundial de homicídio de mulheres.4 Os dados de morbidade reforçam esse quadro estarrecedor. A primeira pesquisa brasileira em larga escala realizada em dezesseis grandes cidades, com foco em como os casais resolvem os conflitos que emergem no cotidiano, mostrou que a prevalência geral de agressões psicológicas nos casais foi de 78,3%; os denominados abusos físicos menores apresentaram 21,5%; e os abusos físicos graves representaram 12,9%. Essas magnitudes, grosso modo, coincidem com a prevalência média em mulheres não www.thelancet.com

Séries

grávidas (63,5% das agressões psicológicas e 22,8% de qualquer tipo de abuso físico; anexo online, p 3).17 Focalizando a violência cometida contra mulheres por seus parceiros, o estudo mostrou 67,5% de agressões psicológicas e 7,1% de abuso físico grave. A prevalência em doze meses de qualquer tipo de abuso físico foi 14,3%, o que está próximo à média dos estudos revisados por Heise et al.,43 Jewkes et al.44 e Taft et al.44 A prevalência foi muito superior às médias estimadas na América do Norte (2%), moderadamente superior às da Europa (8%) e às da África Subsaariana (9%), e próxima às relatadas na Ásia e Oceania (12%). Contudo, a prevalência agregada (16 cidades) ficou abaixo da média relatada na África do Norte e Oriente Médio (33%). A prevalência geral foi também mais baixa que a média de 21% na América Latina, mas próxima das taxas no México (15%) e no Uruguai (10%). As estimativas brasileiras foram superiores ao se avaliar a violência entre parceiros íntimos ao longo da vida. O estudo WHO Multi-Country Study on Women’s Health and Domestic Violence relatou uma prevalência de aproximadamente 27% em São Paulo (cidade) e 34% na região litorânea do estado de Pernambuco.46 A violência por parceiro íntimo também é comum contra as mulheres grávidas. Um estudo no Rio de Janeiro mostrou uma prevalência de período (nove meses) de 18,2% no caso de agressão física,47 valor bem próximo aos limites superiores relatados por outros pesquisadores.48 Pesquisas sobre o abuso doméstico contra pessoas idosas ainda são escassas no Brasil. Dois estudos de base populacional mostram uma prevalência de aproximadamente 10% no caso de abuso físico perpetrado por algum membro da família ou cuidadores (anexo online p 3),49,50 valor substancialmente mais elevado que os relatados nos EUA (2%),51 Inglaterra (2%)52 e Holanda (1,2%).53

Perfil epidemiológico, determinantes e fatores de risco A Tabela 2 mostra o perfil de resolução de conflitos relacionada à violência cometida por parceiros íntimos.17 Tendo em foco as mulheres como vítimas, há algumas diferenças regionais na prevalência, bem como na idade e grau de escolaridade. Em todas as regiões, cerca de três quartos a dois terços das mulheres relataram ser alvo de pelo menos um ato de agressão psicológica nos doze meses anteriores à pesquisa. Cerca de uma a cada cinco (Norte e Nordeste) e uma a cada oito (Centro-Oeste, Sudeste e Sul) mulheres relataram um episódio de força física durante o mesmo período. Há um claro gradiente regional em relação à forma de abuso físico grave, como socos, espancamento, sufocamento ou mesmo brandir armas ou o uso efetivo de facas ou armas de fogo. Os achados são também consistentes com os níveis mais elevados de violência cometida por parceiro íntimo nas camadas de menor renda, um perfil semelhante ao encontrado em outros estudos.2,47,56 O padrão em relação à idade da mulher é menos regular: no Sul, as adolescentes www.thelancet.com

Norte (n=828)

Nordeste (n=1920)

CentroOeste (n=772)

Sudeste (n=2008)

Sul (n=1246)

Agregado (n=6797)

Agressão Psicológica Idade das mulheres (anos) <20

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Abuso físico (grave) Idade das mulheres (anos) <20 ≥20

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Tabela 2: Período de prevalência (12 meses) de abuso psicológico e físico contra mulheres por região

estão entre as vítimas mais comuns de violência cometida por parceiro íntimo; no Norte, as vítimas são as mulheres mais velhas. Embora a Tabela 2 esteja centrada no caso de mulheres vítimas, achados complementares descrevem um padrão mais complexo. Definindo um caso positivo de violência entre parceiros íntimos como pelo menos um ato cometido em doze meses, as mulheres se mostraram igualmente propensas a cometê-lo.17,47 Contudo, é crucial ressaltar que os agressores do sexo masculino cometeram maior número de atos desse tipo, implicando consequências mais graves para as mulheres vitimizadas. Um documento preparado pelo Instituto de Segurança Pública do Rio de Janeiro57 revela que as mulheres representaram 27.149 (88%) dos 30.851 casos de danos corporais graves registrados nas delegacias de polícia em 2008 e que os agressores eram parceiros atuais ou antigos das vítimas em mais da metade deles. Essa é claramente uma situação muito assimétrica que está relacionada às estruturas de poder dentro dos casais, o que pode levar a um potencial maior de um parceiro agredir ou machucar gravemente o outro. 79

Séries

Centro-Oeste Norte Sul

50 45

Brasil Nordeste Sudeste

40 35

Taxa

30 25

Consequências

20

Pesquisas no Brasil mostram que as consequências da violência na infância para a saúde podem se manifestar em diferentes aspectos do crescimento e desenvolvimento, podendo se estender à idade adulta. Os efeitos de traumas físicos tendem a deixar marcas visíveis na pele e no sistema musculoesquelético. De uma maneira menos tangível, estudos mostraram associações entre abuso infantil e transtornos psiquiátricos em geral,67 uso de drogas,68 depressão e baixa autoestima na adolescência,39,69 transtornos de conduta,70 transtorno de estresse pós-traumático71 e comportamento transgressor na idade adulta.62 A violência entre parceiros íntimos também tem consequências sérias.72. Estudos brasileiros relataram muitos problemas de saúde, desde arranhões até o óbito. As consequências para a saúde mental das mulheres são substanciais.73,74 A violência entre parceiros íntimos durante a gravidez ameaça não apenas a saúde da mãe, mas também a do bebê,75–78 além de trazer efeitos indiretos, como em outros contextos, pois crianças que presenciam violência entre seus pais também sofrem repercussões sérias.62,79,80 Há poucas evidências nos trabalhos publicados no Brasil sobre as consequências da violência doméstica contra as pessoas idosas, motivo pelo qual trabalhos internacionais foram utilizados para alertar os organismos governamentais e da sociedade civil sobre a relevância da violência doméstica e a importância da implementação de medidas para lidar com ela.

15 10 5 0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Ano

Figura 3: Mortalidade nacional relacionada ao trânsito (por 100.000 habitantes) e por macrorregião, 1991–2007 “¡‘Ž˜Š”—ŽŒŽ“†‘ǩad hocǪŠ™—†Ã‰†‰”‡†“ˆ”‰Š‰†‰”˜‰”Ž˜™Š’†‰Š “‹”—’†°£”˜”‡—Š”—™†‘Ž‰†‰Š‰”Ž“Ž˜™´—Ž”‰† Saúde do Brasil.1˜™††˜˜£”•†‰—”“ŽŸ†‰†˜˜ŠŒš“‰”†•”•š‘†°£”•†‰—£”‰†Š’ȝțțțǀ13†‰”˜ˆ”——ŽŒŽ‰”˜•”— ˜š‡“”™Žʬˆ†°£”‰Š†ˆ”—‰”ˆ”’†—ŠŒŽ£”‰”•†Ã˜ƽŒµ“Š—”Š‹†Ž†Š™¡—Ž†ǀ 12

Pedestre Ocupante Motociclista Ciclista Ônibus ou veículo pesado

9

Taxa

história de abuso sexual na infância, multiparidade, falta de autonomia financeira da mulher, laços conjugais informais e quanto ao consentimento dado à primeira relação sexual.58 Mulheres casadas com homens que não praticam qualquer religião ou mulheres restritas ao lar também correm maior risco.66

6

3

0 1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002 Ano

2003

2004

2005

2006

2007

Figura 4: Mortalidade relacionada ao trânsito (por 100.000 habitantes) por tipo de vítima, 1996–2007 “¡‘Ž˜Š”—ŽŒŽ“†‘ǩad hocǪŠ™—†Ã‰†‰”‡†“ˆ”‰Š‰†‰”˜‰”Ž˜™Š’†‰Š “‹”—’†°£”˜”‡—Š”—™†‘Ž‰†‰Š‰”Ž“Ž˜™´—Ž”‰† Saúde do Brasil.1˜™††˜˜£”•†‰—”“ŽŸ†‰†˜˜ŠŒš“‰”†•”•š‘†°£”•†‰—£”‰†Š’ȝțțțǀ13†‰”˜ˆ”——ŽŒŽ‰”˜•”— ˜š‡“”™Žʬˆ†°£”‰Š†ˆ”—‰”ˆ”’†—ŠŒŽ£”‰”•†Ã˜ƽŒµ“Š—”Š‹†Ž†Š™¡—Ž†ǀ

Óbitos e lesões relacionadas ao trânsito Escala do problema

Muitos estudos brasileiros identificaram fatores de risco socioculturais para a violência doméstica como a desigualdade entre os gêneros,58 a permissividade em relação à violência na educação durante a infância,59 desvalorização das pessoas idosas,49,60 condições socioeconômicas precárias,17 fraca rede de apoio e isolamento social.61 Uma história de violência familiar62 e uso de álcool e drogas ilícitas também desempenha um papel importante.58,61 A violência física contra as crianças é mais comum nos meninos, crianças com problemas de saúde e em famílias com concomitante violência cometida pelo parceiro íntimo.63,64 Essa violência contra as crianças tende a acontecer em casais jovens, porém também nos casais com maior número de filhos e em domicílios de alta densidade demográfica.17,58,65 Da mesma forma que em outros países, a violência por parceiro íntimo no Brasil também parece estar relacionada a uma 80

Os primeiros estudos epidemiológicos sobre os óbitos relacionados ao trânsito no Brasil datam da década de 1970 e já mostravam uma taxa de mortalidade alta e crescente.81,82 Tomando como base o perfil dos pacientes internados em hospitais, foi possível medir a morbidade das lesões relacionadas ao trânsito desde 1998.12 O Sistema VIVA,8 estabelecido em 2006, permitiu identificar as características dos pacientes tratados nos serviços de emergência (). Em 2007, os óbitos relacionados ao trânsito representaram quase 30% de todos os óbitos por causas externas no Brasil (Figura 1). A Figura 3 mostra a tendência de mortalidade entre 1991 e 2007. A taxa de mortalidade apresentou um pico em 1996 e 1997 (28,1 por 100.000 habitantes por ano). Essa taxa ainda era superior à média mundial (19,0 por 100.000), à média de todos os países de renda baixa a média juntos (20,2 por 100.000) e www.thelancet.com

Séries

muito acima dos países de alta renda (12,6 por 100.000). O declínio ocorreu em 1998 e as taxas permaneceram em torno de 23 por 100.000 daí por diante. A posição do Brasil permaneceu próxima à média da América Latina e do Caribe (26,1 por 100.000), mas ainda acima de alguns países, como Argentina (9,9 por 100.000) e Chile (10,7 por 100.000), embora abaixo de outros, como El Salvador (41,7 por 100.000).83 O declínio – aproximadamente 14% – pode ser atribuído em parte ao novo Código Nacional de Trânsito, de 1998, que inclui não apenas o cumprimento estrito do uso do cinto de segurança e as leis referentes ao consumo de álcool, como também prevê penalidades graves para os motoristas infratores.84 A queda mais abrupta foi constatada na região Centro-Oeste, apesar de a taxa continuar sendo a mais alta no final da série de 16 anos (Figura 3). Também houve uma ligeira queda nas regiões Sul e Sudeste, semelhante ao agregado da tendência do país. As taxas no Nordeste permaneceram estáveis, em cerca de 28 óbitos por 1000.000. Os pedestres formam a maior categoria de óbitos relacionados ao trânsito (34,6%; Figura 4), mesmo com a redução de 40,4% em relação ao período do estudo. Em 2007, a mortalidade de pedestres foi de 6,2 por 100.000; contudo, o pior problema hoje está relacionado aos motociclistas. A proporção dos óbitos por motocicleta no total de óbitos relacionados ao trânsito subiu de 4,1% em 1996 para 28,4% em 2007; o risco aumentou a um ritmo alarmante (820%), com as taxas crescendo de 0,5 para 4,2 por 100.000 habitantes. Contribuiu para esse aumento a imensa expansão da frota de motocicletas do país, que quase dobrou de 2001 a 2005.10 Até os anos 1980, as motocicletas ainda eram vistas como veículos de lazer no Brasil, mas seu baixo custo e agilidade em congestionamentos transformaram-nas, desde os anos 1990, num veículo de trabalho, inicialmente usado para transportar mercadorias e, mais recentemente, usadas no transporte de ageiros (moto-táxi).85

Perfil epidemiológico, determinantes e fatores de risco Os óbitos relacionados ao trânsito envolvem especialmente homens (81,2% dos óbitos em 2007); a proporção entre homens e mulheres depende do tipo de acidente. A proporção é maior entre os ciclistas (9,8 homens mortos para cada mulher), motociclistas (8,1 homens mortos) e ocupantes de veículos pesados e ônibus (6,8 homens mortos). As razões entre os gêneros são mais baixas no caso dos ocupantes de carros (3,5: 1) e pedestres (3,1: 1). A população idosa (≥ 60 anos) apresenta as taxas mais elevadas de óbito como pedestres, ainda que indivíduos com idade entre 40–59 anos também constituam uma grande parcela (Tabela 3). Os óbitos relacionados a motocicletas e carros de eio são mais comuns nos adultos jovens (idade entre 20–39 anos). Diversos estudos tentaram esclarecer os fatores de risco ligados a óbitos e lesões relacionadas ao trânsito.86 Fatores humanos incluem dirigir sob o efeito de álcool, estresse, fadiga e tonteiras. O último é particularmente comum www.thelancet.com

Pedestre (n=6,2)

Ciclista (n=1,0)

Motociclista (n=4,6)

Ocupante de carro de eio (n=4,9)

Ocupante de veículo pesado e ônibus (n=0,5)

<10 anos

2,7

0,2

0,1

1,3

0,1

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2,5

0,7

3,4

2,4

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0,8

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8,5

1,6

4,1

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0,8

15,0

1,5

1,5

5,2

0,4

≥60 anos

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Tabela 3: Mortalidade relacionada ao trânsito (por 100.000 habitantes) por tipo de vítima e por faixa etária, 2007

entre motoristas de táxi, caminhão, ônibus e ambulância, em razão das longas e exaustivas jornadas de trabalho.87–89 O consumo de bebidas alcoólicas é um fator importante e de início precoce.90 Galduróz e Caetano91 fazem referência a dois estudos importantes. Um estudo, realizado em 1997 em três capitais estaduais (Curitiba, Recife e Salvador) e o Distrito Federal (Brasília), mostrou que em 865 vítimas, 27,2%, apresentaram teor de álcool no sangue superior a 0,6 g/L, a quantidade permitida antes de a lei ter sido alterada em 2008. O outro estudo, realizado em 1995 pelo Centro de Estudos e Terapia do Abuso de Drogas na cidade de Salvador, mostrou que 37,7% dos motoristas envolvidos em lesões relacionadas ao trânsito haviam consumido bebidas alcoólicas. As lesões resultantes de consumo exacerbado de bebidas alcoólicas eram mais comuns à noite e nos finais de semana; a maior parte dos motoristas intoxicados eram homens jovens e solteiros.92 A esses fatores é necessário acrescentar o excesso de velocidade, a sonolência e a falta de experiência dos motoristas mais jovens, claramente uma combinação muito perigosa e por vezes fatal. Fatores relacionados ao sistema viário incluem sinais de trânsito deficientes e a manutenção ruim das estradas, iluminação insuficiente ou inexistente, má conservação do capeamento, falta de acostamento e inclinações, muros de contenção e curvas inadequados – todos comumente encontrados no Brasil. Dentre os fatores relacionados aos veículos, encontram-se a manutenção inadequada de motores, freio e pneus, falta de airbags nos carros econômicos e design perigoso dos carros.86 Surpreendentemente, os números sugerem que o aumento do número de carros no Brasil não teve um efeito correspondente sobre a mortalidade. De 1998 a 2007, os veículos automotores aumentaram 104% (carros de eio 75% e motocicletas 270%); porém, conforme nossa análise ad hoc usando o banco de dados fornecido pelo Departamento Nacional de Trânsito, as taxas de óbito caíram entre 1998 e 2007 de 23,9% para 23,5%, e de 27,3 para 23,5 de 1991 em diante. Tal queda significa que outros fatores estão presentes, como o excesso de velocidade, dirigir sob o efeito do álcool, a falta de uso do equipamento de segurança (cintos de segurança, airbags, 81

Séries

cadeirinhas e assentos para crianças e capacetes para os motociclistas).86

Consequências Os acidentes de trânsito no Brasil têm alto custo pessoal e social: no nível individual, não apenas a mortalidade é Nome ou número

elevada, como também os sobreviventes que sofreram lesões acabam com sequelas físicas e psicológicas significativas, particularmente no caso das vítimas jovens. Em 2005, por exemplo, 500 pacientes tiveram alta de hospitais brasileiros com lesões de espinha dorsal relacionadas a acidentes de trânsito.93 Dados do Sistema

Detalhes

Violência entre parceiros íntimos 1980

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1985

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1986

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1988

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1995

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2003

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2004

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2005

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Lei nº 11.340

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Lei nº 99.710 Lei nº 8.069

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1991

Projeto de Lei nº 8.242

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82

www.thelancet.com

Séries

Nome ou número

Detalhes

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2003

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2006

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Tabela 4: Benchmarks importantes no combate à violência doméstica no Brasil, por ano

de Informação Hospitalar de 2007 mostram que houve 17.265 internações hospitalares por conta das lesões relacionadas ao trânsito.5 Em 2006, o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada do governo brasileiro fez uma estimativa do custo econômico das lesões relacionadas ao trânsito nas regiões urbanas,94 e o resultado foi de aproximadamente US$9,9 bilhões, ou o equivalente a 1,2% do produto interno bruto do Brasil naquele ano. Esse total incluiu US$2,9 bilhões em estradas federais (45% de produtividade perdida e 25% de tratamento ao paciente), US$6,4 bilhões em estradas estaduais e cerca de US$632 milhões em estradas municipais. Embora a duração média das internações por lesões decorrentes de óbitos ou lesões relacionadas ao trânsito seja menor que a de outras causas externas, a internação hospitalar decorrente de lesões relacionadas ao trânsito é muito mais dispendiosa que as outras.95

Respostas sociais à violência, óbitos e lesões relacionados ao trânsito Políticas e medidas adas e presentes Diversas medidas foram tomadas com a finalidade de reduzir o número de homicídios. Medidas macroestruturais implementadas pelo governo brasileiro abrangem iniciativas para jovens como o Programa Primeiro Emprego e o Programa Bolsa Família, que objetivam manter as crianças e os jovens na escola. Em 2004, o governo criou a Força Nacional de Segurança Pública, para tratar da violência urbana e reforçar a presença do Estado nas regiões com altas taxas de criminalidade. Mais recentemente, em 2008, o Brasil lançou o Programa Nacional de Segurança Pública com Cidadania, para ligar as estritas políticas de segurança às medidas sociais preventivas em projetos para mulheres em risco e jovens em conflito com a lei.96 Em 2003, o Congresso Nacional aprovou a Lei 10.826 – conhecida como o Estatuto do Desarmamento –, regulamentando o registro, posse e comercialização de armas de fogo e estabelecendo o Sistema Nacional de Armas. Em 2004, uma grande campanha pelo www.thelancet.com

desarmamento voluntário, liderada predominantemente por organizações não governamentais, resultou em mais de 450.000 armas devolvidas. No entanto, um referendo nacional subsequente, em 2005, não reforçou o controle da posse de armas ilegais, uma vez que 67% da população votou contra a proibição da venda de armas e munição. Iniciativas regionais governamentais e não governamentais, contudo, estabeleceram programas abrangentes de controle de armas.97–101 Não se sabe se o declínio verificado nos últimos anos é consistente e disseminado. Diante da ausência de estudos específicos, não é possível apontar quais foram os efeitos das iniciativas. Entretanto, a redução na mortalidade desde 2003 pode ser o resultado de uma combinação de medidas socioeconômicas, demográficas e específicas. Primeiramente, há a influência das recentes melhorias na qualidade de vida, fruto do aumento dos níveis de educação, renda e poder aquisitivo.102 A queda da proporção de jovens na população também pode ter exercido alguma influência.103 Em nível mais específico, além do cumprimento mais estrito da lei em relação à compra e posse de armas e da campanha de desarmamento no país,104 existe uma taxa crescente de encarceramento,105 projetos sociais preventivos, investimentos em ações de segurança pública e uso de inteligência nas intervenções de planejamento. A Tabela 4 apresenta um breve histórico das principais ações realizadas nos últimos trinta anos para lidar com a violência doméstica. À medida que o movimento feminista cresceu no Brasil, no final da década de 1970, a violência por parceiro íntimo ou a ser a primeira forma de violência doméstica a ganhar status de prioridade. As medidas iniciais foram tímidas, mas, desde então, ganharam ímpeto, sendo estabelecidos atendimentos especializados e multidisciplinares nas delegacias de polícia e notificação obrigatória de casos suspeitos e confirmados de violência por parceiro íntimo. O processo levou à sanção da Lei Maria da Penha, que definiu a violência doméstica como uma violação dos direitos humanos e levou a mudanças no Código Penal. A lei prevê medidas para proteger as mulheres cujas 83

Séries

Nome ou número

Detalhes

1966

Lei 5.108

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1974

Lei 6.194

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1997

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2006

Lei 11.275 Lei 11.334

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2009

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84

vidas estejam ameaçadas, tais como medidas liminares ou a prisão dos agressores.106 Avanços na legislação foram acompanhados de conquistas visando à expansão dos serviços para as mulheres em situação de violência. Houve um aumento das Defensorias Públicas, juizados especializados, delegacias dedicadas às mulheres, abrigos para lidar com situações de emergência e centros de referência. Contudo, esse trabalho não está concluído porque a cobertura dos serviços ainda permanece concentrada nas regiões Sul e Sudeste, especialmente nas grandes cidades.107 Outro o importante foi a aprovação do Estatuto da Criança e do Adolescente em 1990, quando ou a ser obrigatório notificar às autoridades casos suspeitos ou confirmados de violência doméstica. O setor de saúde também ou a ser responsável pela notificação e prevenção desses casos, além de oferecer assistência psicossocial e médica para os casos confirmados.72. A prevenção de violência contra pessoas idosas é uma preocupação mais recente. O Estatuto do Idoso, aprovado em 2003, foi a primeira instância específica a garantir os direitos dos cidadãos com mais de 60 anos. A sociedade civil e as instituições governamentais também vêm unindo esforços. Por exemplo, como uma estratégia importante que surgiu do Plano de Ação para o Combate à Violência contra o Idoso,108 foram criados os Centros Integrados de Atenção e Prevenção à Violência contra a Pessoa Idosa, pela Secretaria Especial dos Direitos Humanos. Atualmente, 16 estados brasileiros possuem esses centros em operação.

Os vinte anos de mobilização parecem estar valendo a pena. A notificação obrigatória de casos suspeitos ou confirmados de violência é uma realidade na maior parte das cidades brasileiras,109, bem como os serviços gratuitos de denúncia anônima (disque-denúncia).110. Os registros em centros especializados vêm aumentando constantemente, bem como o número de instituições voltadas para a igualdade entre os gêneros e a redução da violência contra a criança e pessoas idosas.60,107,109,111 Iniciativas bem-sucedidas para avaliar a efetividade dos programas e políticas, tais como aquelas desenvolvidas por algumas instituições não governamentais, ainda são isoladas e escassas (ex., o Instituto PROMUNDO e NOOS). Diversas instituições brasileiras vêm tomando medidas para lidar com o problema dos óbitos e lesões relacionadas ao trânsito (Tabela 5). O papel importante do motorista sob influência de álcool nos óbitos e lesões relacionadas ao trânsito, por exemplo, levou à determinação das concentrações máximas permitidas de álcool no sangue. Em 1998, o Código Nacional de Trânsito especificou o limite legal em 0,6 g/L.84 Em 2008, foi aprovada a Lei 11.705, conhecida como Lei Seca, que alterou o teor legalmente permitido de álcool no sangue para zero.112 Embora ainda seja muito cedo para avaliar os efeitos da lei, alguns estudos apontam uma redução na morbidade e mortalidade de óbitos e lesões relacionadas ao trânsito desde que ela foi aprovada.95,113. O crescimento na demanda de serviços de emergência, internação hospitalar e reabilitação levou o Ministério da www.thelancet.com

Séries

Saúde a lançar em 2001 o Projeto de Redução dos Acidentes de Trânsito em várias cidades. A meta era integrar os esforços dos serviços de saúde com os do setor de transporte;114 outra iniciativa foi a Política de Atendimento de Emergência. As diretrizes foram usadas para financiar e organizar o sistema de assistência pré-hospitalar por intermédio do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência, um serviço crucial para a sobrevivência das vítimas e redução de sequelas.115 Setores não governamentais no Brasil também responderam ao problema dos óbitos e lesões relacionadas ao trânsito, organizando movimentos sociais de pais e parentes das vítimas para exercer pressão de lobby em prol de punições mais severas para motoristas alcoolizados que tenham causado lesões ou óbitos. Embora diversas iniciativas possam ter contribuído para a redução dos óbitos e lesões relacionadas ao trânsito no Brasil, as taxas ainda permanecem elevadas em relação a muitos países da América Latina e ainda pouco se sabe sobre sua efetividade, visto que há poucos estudos destinados a avaliar tais intervenções. Apesar de não serem abrangentes, há algumas sugestões de melhorias (Figura 3). O Brasil sempre foi um país violento: o desenvolvimento nacional começou com a escravidão dos índios e negros e as cicatrizes do ado colonial do país permanecem até hoje. Esse legado desfavorável de exclusão, desigualdade, pobreza, impunidade e corrupção, frequentemente sob o comando do próprio Estado, há séculos vem falhando em garantir direitos básicos sociais e humanos, como segurança, saúde, educação, moradia, trabalho e lazer.116,117 Agravam essas violações valores culturais profundamente arraigados e que geralmente são usados para justificar várias expressões de violência nas relações subjetivas e interpessoais, como machismo, patriarcalismo,118–120 preconceito e discriminação contra negros, pobres, mulheres, idosos e homossexuais.109,121 Todavia, por mais que o legado exista, nos últimos quinze anos tem havido uma mudança em nível macro, a qual abarca uma melhoria da qualidade de vida, redução da pobreza e desigualdade (esquemas de proteção social etc.), redução do desemprego, aumento e expansão do o universal à educação, mobilidade social e promoção da inclusão social com reconhecimento dos direitos do indivíduo.102 Houve uma ampla mobilização da sociedade e do governo para responder aos desafios impostos pela escalada da violência, e isso se reflete na grande e diversa gama de fóruns de debate, novas políticas e aprovação de leis específicas em todo o país. Contudo, ainda há muito a fazer. Para além do marco legal bem estabelecido hoje disponível, o desafio agora reside na implementação e avaliação específica dos planos de ação. As dificuldades de monitoramento e cumprimento da lei e políticas são imensas, por conta das dimensões do país e da sua diversidade cultural. Na perspectiva da gestão também existem barreiras, tais como a corrupção e a falta de definição de prioridades www.thelancet.com

para os recursos de melhoria de infraestrutura. Como exemplo, uma das questões mais controversas no Brasil hoje é que, apesar da sanção das leis direcionadas à condução de veículos sob o efeito do álcool em todo o país, algumas cidades sequer possuem etilômetros (conhecido como bafômetros pelos usuários), necessários para fazê-las cumprir. No entanto, com o apoio da legislação e das políticas emergentes, diversos Planos Nacionais com diretrizes e prioridades bem estabelecidas foram desenvolvidos, fornecendo apoio financeiro, operacional e técnico. Mas ainda faltam estudos abrangentes e em larga escala para avaliar o efeito das ações que objetivam reduzir os homicídios, a violência doméstica e as lesões e óbitos relacionados ao trânsito. O que se vê são avaliações localizadas de processo, realizadas com a única finalidade de orientar ações. Essas avaliações têm consistentemente chamado a atenção e enfatizado a necessidade urgente de integração, tanto intra quanto intersetorial. Ficou claro que existe descontinuidade e falta de comunicação entre programas e ações, tanto dentro de um mesmo setor do governo quanto entre diferentes setores, como saúde, justiça, bem-estar social e educação. Medidas específicas também são necessárias. No caso dos homicídios, os organismos de cumprimento da lei ainda se encontram dominados por políticas ineficazes, fundamentadas, sobretudo, na repressão. A impunidade imperante diante de crimes cometidos por criminosos comuns, assim como por certos empresários e policiais, alimenta a percepção de que o crime compensa. Assim, é importante reforçar e redefinir ações para combater o tráfico de drogas e o crime em geral, aprendendo com experiências que respeitem e promovam os direitos humanos.97,98 Isso exige um controle rigoroso do contrabando e posse ilegal de armas de fogo, melhoria dos métodos investigativos da polícia e oferta de um sistema judiciário ágil para acelerar as potenciais condenações e assim restringir a impunidade. Tais realizações devem vir juntamente com mudanças estruturais voltadas à ampliação de oportunidades para adolescentes e adultos jovens, muitos dos quais não estão estudando, estão desempregados e longe das suas famílias e, portanto, em situação de risco de se envolver com o crime. Atenção deve ser dada à implantação de estratégias socioeducativas para jovens condenados, o que, por sua vez, exige uma completa reestruturação e reformulação das instituições com o objetivo de reintegrar os infratores, medida que poderia ser estendida para o desqualificado sistema prisional brasileiro como um todo. A sociedade brasileira deveria lutar por uma interação mais igualitária e respeitosa entre os parceiros e membros familiares, que promova a igualdade entre os gêneros e os direitos das crianças, adolescentes e pessoas idosas. A substituição das frequentemente punitivas e agressivas formas de disciplinamento infantil, comunicação entre parceiros íntimos e cuidado com as pessoas idosas por estratégias que promovam o diálogo e o afeto merece ser

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estimulada. Desse modo, a participação de campanhas na mídia para promover a paz e condenar a violência é fundamental para potencializar mudanças culturais. A introdução dessas questões nos currículos escolares de nível fundamental e médio poderia gerar resultados positivos no futuro. Na perspectiva do serviço de saúde, é crucial integrar os profissionais de forma a torná-los a espinha dorsal da formação e fortalecimento de redes intersetoriais para a assistência e proteção das vítimas. Existe a necessidade de expandir os programas voltados ao mapeamento de vulnerabilidades locais, tais como a gravidez indesejada na adolescência, uso indevido de álcool e drogas e história de violência familiar. Esses programas precisam estar baseados em equipes multidisciplinares e geograficamente bem distribuídas, incluindo trabalhadores da área de saúde oriundos das comunidades, como os milhares que já vêm operando na assistência primária de saúde em todo o país (amplamente conhecido como Programa Saúde da Família).122 Nitidamente, não basta focalizar apenas na prevenção ou detecção precoce dos casos. Por enquanto, o sistema de saúde brasileiro está mal preparado para lidar com casos de violência doméstica. Pessoal adequadamente treinado precisa estar apto a decidir se a situação pode ser enfrentada localmente ou encaminhada para um centro de referência. A interação com outros setores é fundamental. A expansão e a coordenação da uma rede de segurança de assistência especializada para vítimas de violência devem incluir delegacias policiais acolhedoras, juizados especializados, conselhos tutelares, abrigos, conselhos de direitos, bem como serviços de saúde voltados à assistência às vítimas e aos agressores. O problema do trânsito no Brasil exige a intensa implementação das leis derivadas do Código Nacional de Trânsito e demais legislações relacionadas à segurança no trânsito. O cumprimento da lei precisa ser mais rigoroso, da mesma forma que as condenações por violações das leis de trânsito. Um policiamento melhor, honesto e confiável é indispensável. Da mesma forma, é preciso melhorar a qualidade e a integração de diversos sistemas de informação ligados a óbitos e lesões relacionadas ao trânsito usados pela polícia e pelo setor de saúde. Existe também uma necessidade urgente de intensificar medidas para combater a direção sob o efeito de álcool, conforme prescreve a denominada Lei Seca; apesar de a lei ter recebido um forte apoio em várias partes do país, sua plena implantação ainda está longe de ser completa. Ainda se faz necessária uma infraestrutura sólida e universalmente disponível. As restrições à venda de bebidas alcoólicas ao longo das vias expressas intermunicipais e estradas merecem consideração, da mesma forma como as campanhas para desestimular os motoristas a dirigir sob o efeito do álcool. A cooperação dos meios de comunicação em massa seria crucial, não apenas para promover campanhas educativas pró-ativas a respeito da necessidade de dirigir de forma defensiva e 86

responsável, como também para evitar propagandas e programas de lazer que estimulem o excesso de velocidade e a direção imprudente. Devem ser feitos esforços para melhorar a frota automotiva e a rede de transporte como um todo. Procedimentos anuais de licenciamento mais rigorosos facilitariam a retirada de circulação de veículos sem condições de trafegar com segurança. A introdução de recursos modernos de segurança em todos os veículos novos vendidos no país também ajudaria. Renovar e melhorar os sistemas de transportes de massa, restaurando os já existentes e as parcialmente dilapidadas redes rodoviárias, também é de extrema importância; isso envolve aprimorar a qualidade do asfalto e estender o número de vias expressas e estradas em todo o país, oferecendo sinalização adequada e provendo arelas para pedestres. Em razão do grande número de acidentes com motocicletas, é essencial regular, hoje, o uso da motocicleta para fins de trabalho, criar uma pista exclusiva para o trânsito de motocicletas e reforçar o uso de equipamento de proteção para motociclistas. Na perspectiva da assistência de saúde, ainda há muito a avançar: expandir a cobertura e a qualidade da assistência de emergência oferecida nos hospitais, tanto antes quanto durante a internação, e alargar os serviços de reabilitação para os sobreviventes de incidentes relacionados ao trânsito. Houve progressos no estudo das violências e lesões. Investimentos crescentes por parte dos organismos nacionais de pesquisa levaram a um aumento no número de grupos de pesquisa dedicados ao tema (sete em 2.000 para oitenta em 2009).123 No entanto, os esforços de pesquisa se encontram particularmente concentrados na magnitude, determinantes, causas e consequências da violência. É chegada a hora de dar um o adiante e também focalizar a avaliação do crescente número de políticas públicas e planos de ação a elas relacionados. Investimentos de maior volume e seletivos devem ser direcionados aos métodos de monitoramento, avaliações sistemáticas e inerentes aos processos, e estudos de eficácia (efetividade) abrangentes o suficiente para guiar as ações. Por fim, para reduzir a violência, o Brasil precisa assumir uma postura pró-ativa e concluir seu processo de democratização,124 especialmente no que tange ao fortalecimento e organização do Estado, oferecendo educação para todos e promovendo o diálogo entre os organismos de cumprimento da lei e os segmentos menos favorecidos da sociedade, sem os quais os esforços legais para combater esse grave problema social serão incapazes de lidar com tamanha complexidade. Colaboradores MER, ERS, MHPMJ e CMFPS participaram da análise dos dados originais. Todos os autores participaram da pesquisa de trabalhos publicados e da elaboração das seções do relatório. Todos os autores revisaram as versões subsequentes do artigo e aprovaram sua versão final.

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Conflito de interesses Declaramos que não temos conflito de interesses. Agradecimentos MER, ERS, CLM e MHPMJ tiveram o apoio do Conselho Nacional de Pesquisa (CNPq), bolsas PQ-301221/2009-0, PQ-300515/2009-0, PQ-302851/2008-9 e PQ-310503/2009-4, respectivamente. CLM também recebeu o apoio da bolsa E-26/101.461/2010 da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ). Agradecemos ao Instituto Nacional do Câncer (CONPREV/INCa) pelos dados do Inquérito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenças e Agravos não Transmissíveis, usados em algumas análises (violência entre parceiros íntimos). Esta pesquisa foi financiada pela Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde do Brasil, com fundos de contrapartida do INCa. Agradecemos a Tatiana Ribeiro, pela sua colaboração na organização das referências, e a Christopher Peterson, pela sua meticulosa versão do português para o inglês. Referências 1 Ministério da Saúde. Sistema de Informação sobre Mortalidade. http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=040701 (o em 28 de janeiro de 2010). 2 Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA, Zwi AB, Lozano R. World report on violence and health. Geneva: World Health Organization, 2002. 3 PAHO. Información y análisis de salud: situación de salud en las Américas: indicadores básicos 2009. Washington, DC: Pan American Health Organization, 2009. 4 Waiselfisz JJ. Mapa da Violência no Brasil: anatomia dos homicídios no Brasil. São Paulo: Instituto Sangari, 2010. 5 Ministério da Saúde. Sistema de Informação Hospitalar. http:// www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=040502 (o em 28 janeiro de 2010). 6 WHO. International classification of diseases, 10th revision. Geneva: World Health Organization, 2007. http://www.who.int/ classifications/icd/en/ (o em 31 de janeiro de 2010). 7 Ministério da Saúde. Serviço de atendimento móvel de urgência – SAMU. http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_ area=456 (o em 28 de janeiro de 2010). 8 Ministério da Saúde. Sistema de vigilância de violências e acidentes. http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_ texto.cfm?idtxt=32127 (o em 28 de janeiro de 2010). 9 Gawryszewski VP, de Silva MMA, Malta DC, et al. Violence-related injury in emergency departments in Brazil. Rev Panam Salud Publica 2008; 24: 400–8. 10 Mello Jorge M, Koizumi M. Acidentes de trânsito no Brasil: um atlas de sua distribuição. São Paulo: ABRAMET, 2007. 11 WHO. Global status report on road safety: time for action (executive summary). Geneva: World Health Organization, 2009. 12 Rede Interagencial de Informação para a Saúde. Indicadores Básicos para a Saúde no Brasil: conceitos e aplicações. Brasília: OPAS/OMS, 2008. 13 WHO. Age-standardized mortality rates by cause (per 100 000 population). Geneva: World Health Organization, 2008. http://www. who.int/whosis/indicators/compendium/2008/1mst/ en/index. html (o em 29 de julho de 2010). 14 Victora CG, Aquino EML, do Carmo Leal M, Monteiro CA, Barros FC, Szwarcwald CL. Maternal and child health in Brazil: progress and challenges. Lancet 2011; publicado online em 9 de maio. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60138-4. 15 Silva IV. Violence against woman: clients of emergency care units in Salvador. Cad Saúde Pública 2003; 19 (suppl 2): S263–72. 16 Coordenação de Prevenção e Vigilância – Instituto Nacional do Câncer. Inquérito domiciliar sobre comportamentos de risco e morbidade referida de agravos não transmissíveis. Rio de Janeiro: Instituto Nacional do Câncer, 2003. 17 Reichenheim ME, Moraes CL, Szklo A, et al. The magnitude of intimate partner violence in Brazil: portraits from 15 capital cities and the Federal District. Cad Saúde Pública 2006; 22: 425–37. 18 Cardia N. Atitudes, normas culturais e valores em relação à violência em 10 capitais brasileiras. Brasília: Ministério da Justiça, Secretaria Nacional de Direitos Humanos, 1999. 19 Instituto AVON. Pesquisa Instituto AVON/IBOPE: Percepções e reações da sociedade sobre a violência contra a mulher. São Paulo: IBOPE, 2009.

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Séries

Saúde no Brasil 6 Condições de saúde e inovações nas políticas de saúde no Brasil: o caminho a percorrer Cesar G Victora, Mauricio L Barreto, Maria do Carmo Leal, Carlos A Monteiro, Maria Ines Schmidt, Jairnilson Paim, Francisco I Bastos, Celia Almeida, Ligia Bahia, Claudia Travassos, Michael Reichenheim, Fernando C Barros & the Lancet Brazil Series Working Group* Publicado Online 9 de maio de 2011 DOI:10.1016/S01406736(11)60055-X Veja Online/Comentário DOI:10.1016/S01406736(11)60433-9, DOI:10.1016/S01406736(11)60354-1, DOI:10.1016/S01406736(11)60318-8, DOI:10.1016/S01406736(11)60326-7 e DOI:10.1016/S01406736(11)60437-6 Este é o sexto da Séries de seis fascículos em Saúde no Brasil *Membros listados no final do fascículo Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, Brasil (Prof C G Victora MD); Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Salvador, Brasil (Prof M L Barreto MD, Prof J Paim MD); Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil (M do Carmo Leal MD, F I Bastos MD, C Almeida MD); Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil (Prof C A Monteiro MD); Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil (M Ines Schmidt MD); CAPES/Fulbright Visiting Scholar, Brown University, Providence, RI, EUA (F I Bastos); Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil (L Bahia MD); Centro de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil (C Travassos MD); Instituto de Medicina Social, Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil (M Reichenheim MD);

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O Brasil é um país grande e complexo que vem ando por diversas transformações econômicas, sociais e ambientais. Nesta Série de seis artigos, evidenciam-se melhorias importantes nas condições de saúde e na expectativa de vida da população que podem ser atribuídas basicamente aos avanços na esfera dos determinantes sociais da saúde e na implementação de um sistema nacional de saúde abrangente e estruturado com participação social. No entanto, muitos desafios permanecem. As disparidades socioeconômicas e regionais são enormes e inaceitáveis, sinalizando que ainda é necessário avançar muito para melhorar a condição de vida de grande parte da população. Novos problemas de saúde emergem como resultado da urbanização e de mudanças sociais e ambientais, enquanto outros, antigos, permanecem, sem adequado enfrentamento. A istração de um sistema público complexo e descentralizado, no qual grande parte dos serviços é prestada em razão de contratos com provedores privados, além da atuação de várias seguradoras privadas de saúde, acarreta, inevitavelmente, conflitos e contradições. O desafio é, em última análise, político, e concluise com uma “convocatória para ação” que requer a participação ativa da sociedade, na perspectiva de assegurar o direito à saúde para toda a população brasileira.

Introdução “O Brasil não é para principiantes”, disse Tom Jobim, um dos compositores mais populares do século XX. Ao longo desta Série,1-5 os artigos demonstram que a declaração do compositor brasileiro parece, de fato, estar correta. Evidencia-se um progresso considerável em alguns aspectos das condições de saúde da população e do sistema de saúde, em franco contraste com a estagnação ou mesmo deterioração de outros indicadores. Como uma das dez maiores economias globais, o Brasil ainda tem um longo caminho a percorrer até atingir os níveis de saúde vigentes nas nações mais prósperas do mundo. Países de grande extensão tendem a ser complexos e difíceis de istrar. Com quase 200 milhões de habitantes, há diferenças regionais marcantes no Brasil. Regiões mais ricas, como o Sul e o Sudeste (onde a expectativa de vida é comparável àquela de países ricos),1 convivem com as mais pobres, como o Norte, o Nordeste e a fronteira do Centro-Oeste, que se expandem com rapidez. Nesta Série de artigos, mostra-se que, a despeito dessas profundas diferenças, a saúde dos brasileiros tem melhorado.1-5 Ao longo dos últimos quarenta anos, a expectativa de vida ao nascer aumentou em mais de seis meses, a cada ano.1 De forma similar, progressos têm sido feitos em relação aos Objetivos do Desenvolvimento do Milênio (ODM; Tabela 1). Indicadores referentes ao ODM 1 (pobreza e desnutrição infantil) e ao ODM 4 (sobrevida infantil) serão, provavelmente, alcançados.2 As tendências da mortalidade materna (ODM 5) têm se mostrado difíceis de medir com precisão, por conta da melhoria nos sistemas de notificação; por outro lado, estimativas obtidas por intermédio de modelos matemáticos apontam para uma taxa anual de declínio em torno de 4%,7,8 o que é insuficiente para alcançar a

meta.2 No que diz respeito às doenças infecciosas (ODM 6), o Brasil se destaca no controle de doenças preveníveis por imunização e do HIV/AIDS, mas outras enfermidades – como a dengue, em particular – têm sido pouco afetadas pelos esforços de controle.3 Doenças crônicas e violência e lesões não fazem parte dos ODM, embora alguns pesquisadores postulem que elas deveriam ter sido incluídas.9,10 Porém, o Brasil vem progredindo nessas áreas: as taxas de mortalidade por doenças não transmissíveis caíram em 20% entre 1996 e 2007, especialmente em função de reduções das doenças respiratórias crônicas e cardiovasculares, paralelamente ao declínio da incidência de fumantes. Por outro lado, a hipertensão, a obesidade e o diabetes têm aumentado e as doenças neuropsiquiátricas são as que mais contribuem para a carga de doenças no país.4 Em relação à violência e às lesões, tanto as taxas de homicídio como as mortes relacionadas ao tráfego começam a declinar, após atingir seu pico na década de 1990, mas muito ainda deve ser feito para controlar essas duas ‘epidemias’.5 A taxa de homicídios no Brasil segue sendo várias vezes mais elevada que aquelas observadas nos países vizinhos, como a Argentina, o Chile e o Uruguai.11 Historicamente, as desigualdades sociais, étnicas e regionais têm afetado a sociedade brasileira, daí não ser surpreendente que o Brasil figure entre os líderes mundiais em termos de desigualdade de renda. Contudo, apresentam-se evidências nesta Série de que as lacunas socioeconômicas e regionais referentes a vários indicadores estão sendo diminuidas gradativamente. A Tabela 2 mostra as tendências ao longo do tempo de indicadores-chave, socioeconômicos e de saúde, em sete países da America Latina com populações acima de 15 milhões de habitantes. Em 1960, o Brasil figurava em www.thelancet.com

Séries

Progressos em relação aos indicadores dos ODM

Previsão

Erradicar a pobreza extrema e a fome (reduzir à metade a pobreza extrema e a fome) (ODM 1)

Pobreza extrema reduzida de 8,8% (1990) para 4,2% (2005) Prevalência de crianças menores de 5 anos abaixo do peso reuzida de 5,6% (1989) para 2,2% (2006/7)

Alcançado Alcançado

Educação primária universal (ODM 2)

95% das crianças e adolescentes entre 7–17 anos matriculados na escola (2008)

Em vias de ser alcançado

Promover a equidade de gênero e o empoderamento das mulheres (ODM 3)

Mais meninas do que meninos estão matriculados na escola primária, secundária e universidades Alcançada meta em relação à equidade no o à educação Persiste a discriminação contra as mulheres no emprego, no nível de renda e na representação Persistem outros tipos de discriminação contra a mulher política

Reduzir a mortalidade nos menores A mortalidade em menores de cinco decresceu de 4,8% ao ano desde 1990 (ODM requer uma de cinco anos em dois terços (ODM 4) taxa anual de declínio de 4,2%)

Em vias de ser alcançado: o objetivo provavelmente será alcançado em 2011

Reduzir a mortalidade materna em três quartos (ODM 5)

A melhoria na notificação dos óbitos maternos dificulta a análise das tendências, mas é improvável Progresso insuficiente que a redução alcançada seja suficiente para atingir esse objetivo. Estimativas feitas a partir de modelos matemáticos apontam para reduções anuais em torno de 4%, abaixo dos 5,4% requeridos

Combater o HIV/AIDS, malária, tuberculose e outras doenças (ODM 6)

A prevalência do HIV permanece baixa (<0.5%) desde 2000; erradicação quase por completo das Progresso parcial ou substancial com relação à maioria doenças imunopreveníveis (poliomielite, sarampo, difteria), diarreia e doença de Chagas; sucesso das doenças infecciosas parcial no controle da malária, hepatite A e B, tuberculose e esquistossomose; insucesso no controle da dengue e da leishmaniose visceral

Dados extraídos do United Nations Development Programme (UNDP) Brasil, Banco Mundial6 e artigos anteriores desta Série.1–5

Tabela 1: Avanços alcançados pelo Brasil em relação aos Objetivos do Desenvolvimento do Milênio (ODM) População (milhões)

PIB per capita (US$)

Coeficiente de Gini para concentração de renda

Urbanização (%)

Adultos alfabetizados (%)

Taxa global de fertilidade (número de criança/mulher)

Expectativa de vida a partir do nascer (anos)

Taxa de mortalidade em menores de 5 anos (/1000)

1960

2008

1960

1984–87

2005–07

1960

1980–82

2007

1960

1960

2009

1960

Brasil

71,7

191,9

1448

4448

0,58

0,55

45

86

75

90

6,2

1,8

54,5

72,7

178

21

Argentina

20,6

40,7

5237

9894

0,45

0,50

74

92

94

98

3,1

2,2

65,2

75,5

72

14

91

Chile

2008

2008

7,6

16,4

1842

6212

0,56

0,52

68

88

Colômbia

16,0

44,9

1130

2986

..

0,58

45

75

México

..

2009

2009

97

5,6

1,9

57,0

78,7

139

9

93

6,8

2,4

56,7

73,2

144

19

38,6

110,0

2554

6591

0,46

0,48

51

77

83

93

6,8

2,2

57,1

76,5

137

17

Peru

9,9

29,0

1647

2921

0,46

0,50

47

71

82

90

6,9

2,5

47,7

73,5

233

21

Venezuela

7,6

26,4

Média*

..

5425

5964

0,54

0,43

62

93

85

95

6,6

2,5

59,5

74,0

83

..

2973

5761

0,493

0,503

57,6

82,8

86,9

94,1

6,0

2,3

57,2

75,2

134,5

16,2

–1524

–1314

0,088

0,047

–12,7

2,8

–12,3

–4,1

0,2

–0,5

–2,7

–2,5

43,2

4,4

1,18

1,09

Difrença†

..

..

Razão‡

..

..

0,49

0,77

0,78

1,03

0,86

0,96

1,04

0,80

0,95

0,97

1,32

18

1,27

PIB=Produto Interno Bruto. *Valor médio dos indicadores dos seis países (Brasil não incluído). †Diferença entre o Brasil e o valor médio dos seis países. ‡Razão entre o Brasil e o valor médio dos seis países. Dados extraídos do Gapminder.

Tabela 2: Evolução de indicadores socioeconômicos, demográficos e de saúde selecionados para os sete maiores países da América Latina, 1960–2009

primeiro ou segundo lugar em termos de pobreza, concentração de renda, população rural, analfabetismo e mortalidade. A concentração de renda no Brasil é especialmente elevada, com um coeficiente de Gini atingindo o pico de 0,64 no final da década de 1980, quando o país era o mais desigual do mundo. Diferentemente de todos os países que constam da Tabela 2, o Brasil tem um enorme território e se mostrava afetado por elevada carga de doenças tropicais. Todos os países em análise apresentaram progresso em todos os indicadores. Diferenças absolutas e relativas entre o Brasil e os valores médios dos outros seis países foram reduzidas em relação a todos os indicadores, e com referência a alguns deles (fertilidade e urbanização), houve reversões. As diferenças relativas em termos de expectativa de vida e mortalidade de crianças menores de cinco anos foram pequenas, mas ocorreu uma redução absoluta significativa da mortalidade de menores www.thelancet.com

de cinco anos, que declinou de 43,2 para 4,4 mortes por 1.000 nascidos vivos entre 1960 e 2009. As tendências observadas nas condições de saúde da população brasileira nos últimos cinquenta anos devem ser interpretadas em termos dos determinantes sociais de saúde. A ditadura militar, que se estendeu de 1964 até o final da década de 1980, caracterizou-se por rápido crescimento econômico, aumento da concentração de renda, proteção social inadequada, sistema de saúde fragmentado e escassa participação social em todos os setores, incluindo a saúde. Tal situação estimulou o florescimento, nos anos 1970 e 1980, de um forte movimento social que advogou pela reforma do setor saúde. O retorno à democracia possibilitou a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), no contexto da nova Constituição, de 1988, com participação popular em todos os níveis.1 Ao longo de todo esse período, mudanças se fizeram notar em outros determinantes

e Universidade Católica de Pelotas, Pelotas, Brasil (F C Barros MD) Correspondência para: Prof C G Victora, Universidade Federal de Pelotas, 464, 96001-970 Pelotas, RS, Brasil [email protected] Para maiores informações UNDP Brazil veja http://www.pnud.org. br/odm Para Gapminder data veja http://www.gapminder.org/data

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Séries

da saúde, incluindo a urbanização (mais de quatro quintos de toda população brasileira reside hoje em cidades), fertilidade (que caiu de mais de seis para menos de duas crianças para cada mulher, em quarenta anos) e educação (sendo hoje a educação primária praticamente universal). A partir da metade da década de 1990, outras mudanças importantes começaram a acontecer. A hiperinflação foi contida e a estabilidade econômica, alcançada, seguida de crescimento moderado da economia. A Estratégia da Saúde de Família (anteriormente conhecida como Programa de Saúde da Família) expandiu a atenção básica em saúde em áreas geográficas específicas e com população adscrita, alcançando as regiões mais pobres do país e, em particular, as áreas rurais do Norte e Nordeste, pequenas cidades e bairros periféricos nas áreas metropolitanas. Programas de transferência de renda condicionada (tal como o “Bolsa Família”) foram desenvolvidos complementarmente ao sistema de proteção social e beneficiam hoje cerca de um quarto da população brasileira. O salário-mínimo aumentou de US$50 por mês, na década de 1980, para os atuais US$300, e, após um longo período de aguda concentração de renda, o coeficiente de Gini começou a declinar a partir de 2000. Além de mudanças positivas no âmbito dos determinantes sociais da saúde, o Brasil também avançou com um vigoroso movimento de reforma no setor de saúde, que incluiu não apenas acadêmicos e formuladores de políticas e gestores, mas também profissionais da área em todos os níveis (como pessoal auxiliar, médicos e gestores), sindicalistas e a sociedade organizada. Esse movimento social estava na linha de frente da resistência à agenda neoliberal de reformas post-welfare difundida mundialmente nos anos 1980 e 1990.1 Mesmo quando os governos nacionais incluíram coalizões lideradas por partidos de direita ou centro-direita, as políticas de saúde progressistas foram preservadas. Um sistema de saúde universal, financiado por impostos gerais e contribuições específicas, foi criado no Brasil, ao mesmo tempo que, em todo o mundo, pacotes básicos e copagamentos pelos usuários foram implementados no setor público em grande parte dos países de renda baixa e média. Internacionalmente, o Brasil adotou uma postura independente e autônoma em fóruns internacionais como os da Organização Mundial do Comércio, no qual, por exemplo, leis injustas sobre patentes de medicamentos foram questionadas.12 Na Organização Mundial da Saúde, o Brasil expressou uma forte oposição ao World Health Report 2000 (Relatório sobre a Saúde no Mundo, do ano 2000), referente ao desempenho dos sistemas de saúde. Alguns argumentam que a reação do Brasil se deveu à sua baixa classificação em relação aos demais países, mas as críticas ao relatório foram baseadas em evidências científicas, publicadas em periódicos nacionais e internacionais de grande impacto13 e, posteriormente, endossadas pela Assembleia Mundial da Saúde.14 92

Apesar de tudo, os avanços no Brasil têm sido irregulares. A seguir, serão discutidas algumas das principais conquistas e alguns dos maiores desafios para melhorar a saúde dos brasileiros.

O que há de especial no sistema de saúde brasileiro? O Sistema Único de Saúde Desde 1989, os brasileiros têm direito à atenção à saúde gratuita, em nível primário, secundário e terciário, prestada por um sistema nacional de saúde com características únicas na América Latina, financiado por impostos e contribuições sociais específicas.1 Como descrito no primeiro artigo desta Série,1 a implantação do SUS se fez acompanhar de importante descentralização do sistema e resultou na expansão do o aos serviços de saúde, especialmente à atenção básica, com a Estratégia de Saúde da Família. Essa mudança levou ao aumento expressivo de cobertura,1,2 com efeitos positivos na melhora da mortalidade infantil15,16 e, talvez, na mortalidade das demais faixas etárias,17 além de reduções nas internações desnecessárias.18 O Brasil vem investindo num sistema universal centrado na atenção primária, ao mesmo tempo que muitos outros países optaram pela atenção seletiva e estratégias de financiamento menos equitativas.19 Um inquérito realizado em 2008 mostrou que 93% dos brasileiros que procuraram atenção à saúde conseguiram obtê-la1 e várias intervenções na atenção materno-infantil estão perto de atingir cobertura universal, sendo implementadas na estrutura básica de saúde, e não como programas verticais independentes.2

Participação Social Intensa participação social foi a “pedra fundamental” do SUS desde a sua origem, com a articulação de movimentos sociais, nos anos 1970 e 1980, que resultou na reforma do setor de saúde. A participação social na saúde foi institucionalizada pela Constituição de 1988 e, posteriormente, regulamentada pela Legislação dos anos 1990, que estabeleceu conselhos e conferências de saúde nos três níveis de governo: o Brasil possui atualmente um conselho nacional, 27 conselhos estaduais e mais de 5.500 conselhos municipais de saúde.1,20 Essas organizações são instâncias permanentes, responsáveis pela formulação de estratégias de saúde, pelo controle da prática de políticas e pela análise de planos, programas e relatórios de gestão submetidos à sua apreciação pelos respectivos níveis de governo. Há forte interação entre conselhos, gestores e formuladores de políticas, estabelecendo um processo decisório complexo e inovador.1 Todos os conselhos são compostos por representantes de usuários (50%), de trabalhadores do setor de saúde (25%), dos gestores e provedores de serviços de saúde (25%). As Conferências têm lugar a cada quatro anos, nos três níveis de governo, cada uma delas com um número expressivo de representantes, com a mesma distribuição proporcional dos conselhos. www.thelancet.com

Séries

O objetivo das conferências é avaliar a situação de saúde e propor diretrizes para as políticas, contribuindo assim para a inclusão de temas importantes na agenda pública. Entre outros mecanismos democráticos, o orçamento participativo, adotado por vários estados e municípios, é também uma inovação. Parte do orçamento de saúde de uma cidade (município) ou estado é definida com base no voto popular: a população de uma cidade pode votar, por exemplo, se uma nova unidade de cuidados intensivos ou postos de saúde devem ser construídos em determinado lugar. Apesar desses avanços, o processo de participação social deve ser continuamente aprimorado.21 Diferenças sociais e educacionais entre os representantes de usuários, profissionais e gestores podem eventualmente dificultar o diálogo democrático entre as partes. Interesses corporativos estão representados (ver “Problemas associados aos interesses profissionais”) e a dominância tecnoburocrática pode restringir a habilidade dos conselhos para aprovar mudanças substantivas. Em resposta a estas limitações, a Política Nacional para o Gerenciamento Estratégico e Participação (conhecida como ParticipaSUS) foi aprovada em 2007, para promover e integrar ações relacionadas à participação social, ouvidoria, auditoria, monitoramento e avaliação. Mesmo com algumas dificuldades, a institucionalização da participação social em todos os níveis é uma característica particular do SUS.22

Recursos humanos em saúde Sistemas de Saúde complexos como o SUS necessitam de pessoal qualificado para a gestão. Em 2007, havia cerca de 1,7 médicos, 0,9 enfermeiros e 1,2 dentistas para cada 1.000 habitantes, e tais profissionais estavam localizados particularmente nas regiões Sul e Sudeste.1 Houve um rápido crescimento em termos de matrículas universitárias para essas mesmas profissões: em 2008, havia 90.000 alunos matriculados em medicina, 220.000 em enfermagem e 50.000 em odontologia.23 A formação de enfermeiros foi especialmente estimulada em resposta ao persistente desequilíbrio entre médicos e profissionais de enfermagem. Mesmo em termos do número de médicos, o Brasil é superado pela Argentina (que tem 3,2 profissionais para cada 1.000 hab.) e México (com 2,9 profissionais para cada 1.000 hab.).24 Os Ministérios da Saúde e Educação estão priorizando na graduação programas de desenvolvimento curricular voltados à formação de profissionais generalistas. A inovação mais recente é a criação de um curso de graduação dedicado à formação de profissionais para a área de saúde pública.25 Paralelamente, amplos programas de capacitação foram implantados para qualificar o pessoal técnico e auxiliar de saúde, não somente para atuar na atenção básica, mas também nos outros níveis de cuidado. Muito embora os trabalhadores da saúde representem 10% de toda a força de trabalho brasileira, muitos desafios permanecem: distribuição regional desigual de profissionais qualificados, alta rotatividade, falta de carreiras estruturadas e enormes diferenças salariais entre www.thelancet.com

regiões, estados e municípios, fatores que serão discutidos a seguir (ver “Os desafios dos recursos humanos”).1

A combinação público-privada O Brasil tem experiência substantiva para compartilhar com outros países em relação às parcerias públicoprivadas, sobretudo nos serviços de saúde. A interface entre esses dois setores tem se consolidado no tempo, contudo permanece como importante fonte de conflitos e contradições.1 Muitos dos serviços privados (hospitais com e sem fins lucrativos, serviços de apoio diagnóstico, ambulatórios médicos etc.) prestam serviços tanto ao SUS quanto a pacientes dos seguros de saúde privados. Em muitos casos, esses serviços oferecem um padrão dual de cuidado, dependendo do valor do pagamento recebido por paciente. Uma rápida visita aos hospitais privados brasileiros conveniados com o SUS evidencia diferenças impactantes entre as enfermarias superlotadas de pacientes do subsetor público e as acomodações mais confortáveis para aqueles que contam com seguros privados. Essa particular articulação público-privada leva também a distorções na utilização de alguns procedimentos, dependendo do valor pago pelo Estado aos provedores privados por determinadas intervenções. Por exemplo, o rápido aumento do número de cesáreas pode ser em parte atribuído ao maior valor pago a provedores privados pelo procedimento cirúrgico em relação ao parto normal, prática que remonta aos anos 1970, tempo da assistência médica da previdência social (que antecede o SUS).26 De forma paradoxal, os provedores privados se queixam, sistematicamente, que os valores recebidos pela tabela do SUS são insuficientes para garantir um padrão assistencial adequado; entretanto, muitos não conseguiriam sobreviver economicamente sem esse aporte financeiro de recursos públicos, que corresponde a mais de dois terços de sua clientela. Defensores do SUS argumentam que a expansão da cobertura e do financiamento público, além do fortalecimento da regulação e das auditorias, é essencial para garantir padrão semelhante de atenção a todos os pacientes, do SUS ou do setor privado, e para promover a efetiva inserção do setor privado numa rede regionalizada e racionalizada de serviços de saúde. As articulações público-privadas se complicam ainda mais porque muitos pacientes utilizam ambos os subsistemas, além de que médicos, enfermeiras e outros profissionais de saúde têm mais de um emprego, frequentemente nos dois subsetores. Em resumo, essas complexas dimensões da combinação público-privado na saúde no Brasil estão ainda por ser adequadamente enfrentadas.

Seguros de saúde privados Importantes mudanças vêm ocorrendo também no setor de seguros privados de saúde. Ainda que o Brasil tenha mais de 1.000 seguradoras nessa área,27 muitas delas são pequenas e operam em nível local; entre as maiores companhias que operam nacionalmente, vêm 93

Séries

1000 900 800

Brasil China Índia África do Sul Federação Russa México

Número de artigos

700 600 500 400 300 200 100 0 1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002 Ano

2003

2004

2005

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2007

2008

Figura 1: Número de artigos científicos publicados anualmente na área de Saúde Pública em países selecionados Dados extraídos da ABRASCO.

Para a ABRASCO ver http:// www.abrasco.org.br

acontecendo aquisições e fusões, ocasionando importante concentração no setor.28 De 2002 a 2008, o número de brasileiros com seguros de saúde privados aumentou em mais de seis milhões, embora a proporção da população coberta por planos de saúde privados permaneça entre 20-25%.1 Com a ascensão de famílias originalmente pobres para a classe média, a clientela para as novas megacompanhias tende a aumentar.1 As agências regulatórias, no entanto, têm externado a preocupação de que muitos dos novos planos cobrem exclusivamente necessidades específicas e que o preço dos seguros, em geral, está aumentando bem acima das taxas de inflação. Por conta da natureza universal do SUS, pacientes que necessitam de procedimentos complexos não cobertos por seus planos privados de saúde utilizam o setor público, por mais que os pagamentos de seus seguros sejam, em grande parte, dedutíveis do seu imposto de renda – um subsídio altamente regressivo que enfraquece a capacidade de financiamento do SUS.29 Mesmo tendo havido progressos em relação à regulação dos seguros privados de saúde, a redefinição do papel do setor privado no SUS é essencial, e uma regulação mais rígida é fundamental para minimizar a competição entre o setor público e privado e definir como reembolsar o SUS quando os pacientes com seguros privados utilizarem serviços públicos.

Desenvolvimento de capacidades para pesquisa de saúde A pesquisa científica tem crescido rapidamente no Brasil.30 O Sistema Nacional de Ciência e Tecnologia foi lançado há cinco décadas, trazendo incentivos para a formação científica de alunos nos níveis de graduação e pós-graduação. No momento, há 2.718 cursos de pósgraduação na área de saúde, incluindo 55 que oferecem mestrado e doutorado em saúde pública e áreas correlatas.31 Incentivos especiais são proporcionados aos 94

programas consolidados, muitos dos quais estão localizados nas regiões Sul e Sudeste, para que estimulem o desenvolvimento de grupos emergentes no restante do país. As publicações de pesquisadores brasileiros em revistas científicas (revisadas por pares) cresceram de 14.237, em 2003, para 30.415, em 2008.30 Semelhante produção corresponde a 2,7% das publicações científicas mundiais, em todas as áreas de pesquisa, e a proporção está avançando mais rapidamente que em outros países em condições similares nas ciências de saúde pública (Figura 1). Esse crescimento pode ser atribuído, em grande parte, aos investimentos governamentais em pesquisa, incluindo o financiamento competitivo de projetos de investigação baseados na avaliação técnica e no desempenho, tanto dos pesquisadores individuais quanto dos departamentos acadêmicos e instituições, e também aos investimentos que garantem o o aberto às principais publicações e revistas científicas brasileiras, colaborando assim para a sua sobrevivência e melhoria de qualidade. O Ministério da Saúde, em particular, criou, em 2000, o Departamento de Ciência e Tecnologia, que usa 1,5% do vultoso orçamento do SUS para o financiamento de pesquisas em saúde, com base num elenco de prioridades32 definidas após um amplo processo de consultas. De 2003 a 2009, o Departamento financiou 3.700 projetos, com um orçamento total de US$ 400 milhões.33 O financiamento de programas de pósgraduação em áreas como vigilância, saúde ambiental, istração hospitalar, avaliação tecnológica, entre muitos outros, também é apoiado. Instituições acadêmicas recebem financiamento do Ministério da Saúde para oferecer esses cursos regularmente aos profissionais responsáveis pela gestão do SUS. A Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO) tem sido um agente central na reforma sanitária brasileira nesse processo, desde 1979, ano de sua criação, e tem desempenhado papel importante representando a comunidade acadêmica da saúde pública em fóruns nacionais e internacionais.34

A mídia de massa e a promoção da saúde Outro aspecto positivo da saúde pública no Brasil é o envolvimento concreto com os meios de comunicação de massa. As novelas televisivas são parte integrante da cultura brasileira e é um item de destaque na pauta de exportação brasileira. Desde a década de 1980, séries e outros programas de televisão têm sido utilizados intensivamente pelo governo, por organizações internacionais e da sociedade civil, a fim de promover comportamentos saudáveis, tais como as campanhas de reidratação oral em casos de diarreia, aleitamento materno, uso de preservativos para a prevenção ao HIV/AIDS e planejamento familiar. Paralelamente a essa disseminação explícita de mensagens sobre saúde, o estilo de vida retratado nas novelas – como, por exemplo, pequenas famílias35 e atividades físicas como lazer – tem contribuído para moldar comportamento. A televisão e as novelas são www.thelancet.com

Séries

apenas uma das muitas vias usadas pela mídia para promover comportamentos saudáveis. Estações de rádio locais são muitas vezes operadas por voluntários das comunidades e têm, há muito tempo, o papel de promover a saúde. Um bom exemplo disso é a disseminação dos materiais preparados pelo Ministério da Saúde e pela UNICEF durante as campanhas verticais dos anos 1980 voltadas ao aumento da sobrevida de crianças. Por outro lado, os meios de comunicação de massa têm sido amplamente utilizados também para anunciar bebidas alcóolicas e comidas não saudáveis, seguros de vida privados propagandeados de forma agressiva, bem como para fomentar a crença de que soluções tecnológicas sofisticadas, tais como transplantes, procedimentos complexos de diagnóstico, cesáreas e cirurgias plásticas, equivalem a uma atenção de qualidade à saúde.

Regulação e medicamentos Um sistema complexo como o SUS requer uma estrutura regulatória forte. A Agência Nacional para a Vigilância da Saúde (ANVISA, o equivalente brasileiro da istração de Alimentos e Medicamentos, nos EUA) foi criada em 1999, como um órgão autônomo voltado à regulação de um amplo espectro de questões: medicamentos e outras tecnologias de saúde, condições ambientais, alimentos, serviços de saúde e controle de fronteiras.36 Ações eficientes em muitas áreas diferentes podem constituir um verdadeiro desafio. Em relação ao controle de medicamentos, a cobertura ampla para o tratamento de determinadas doenças, como HIV/AIDS, tuberculose e Mal de Hansen, foi alcançada com a distribuição gratuita de medicamentos pelo SUS, com base em protocolos clínicos elaborados por consenso entre especialistas. Embora a emergência de cepas resistentes a agentes antimicrobianos constitua ainda uma grande preocupação, níveis de resistência primária e secundária têm se mantido baixos e estáveis nessas enfermidades, sugerindo que essa regulação tem contribuído para o uso mais racional de drogas.3 Por outro lado, a situação em relação a outros antimicrobianos é bastante diversa. Apesar de normas regulatórias sólidas, a maior parte dos antibióticos historicamente esteve disponível para compra por qualquer um que os solicitasse a vendedores não licenciados em farmácias privadas.37 Tal costume contribuiu, indubitavelmente, para os altos níveis de resistência a antibióticos, verificados por exemplo em pacientes com infecção urinária38 e gonorreia.39 No final de 2010, uma nova legislação foi aprovada proibindo a venda de antibióticos sem receita médica, mas se essa medida será efetiva ou não é algo a ser avaliado posteriormente.

Propaganda comercial Comidas infantis, tabaco, bebidas alcoólicas e refrigerantes açucarados são exemplos de alguns produtos com efeitos potencialmente nocivos à saúde que podem ser controlados pela legislação. O Brasil tem www.thelancet.com

uma trajetória ambígua nessa área. Experiências com a proibição de propaganda para substitutos do leite materno têm sido muito positivas:2 fórmulas substitutivas e mamadeiras não podem ser anunciadas para o público em geral e os rótulos de todos os produtos lácteos devem mencionar que são substitutos inadequados ao leite materno. Técnicas de propaganda – como descontos e brindes – são proibidos para esses produtos substitutivos e mamadeiras. O financiamento de encontros científicos por parte de empresas produtoras dessas fórmulas é regulado de forma rigorosa e o financiamento da participação de profissionais nessas reuniões de saúde também não é permitido. O Código Internacional de Propaganda de Substitutos para o Leite Materno foi adotado em 1988 e é aplicado rigorosamente pelo Ministério da Saúde, em parceria com a International Baby Food Action Network. A regulação da propaganda referente ao tabaco é igualmente abrangente e rígida; desde 2000, entre outras medidas, anúncios foram proibidos e fotografias alertando sobre os riscos são mandatórias nas embalagens de cigarros.4 Em contraste, os limites referentes à propaganda de bebidas alcoólicas são tênues e s apenas às bebidas com mais de 13% de teor de álcool. A restrição apenas parcial permite, por exemplo, grandes campanhas de propaganda de cerveja na mídia, dirigidas aos consumidores jovens, inclusive vinculadas a esportes populares e eventos culturais.4 Tentativas de regulação nesse âmbito por parte da ANVISA foram repetidamente derrubadas pela indústria e pela mídia. A situação é ainda mais grave em relação às comidas processadas com alto teor calórico e poucos nutrientes, pois não estão sujeitas a qualquer tipo de regulação, nem mesmo em relação a propagandas para crianças e adolescentes. Os tímidos compromissos de controle assumidos voluntariamente na Europa e na América do Norte pelas companhias transnacionais produtoras de comidas e bebidas não são honrados no Brasil, e as repetidas tentativas da ANVISA de regular esse mercado têm sido bloqueadas sistematicamente por lobistas industriais.40 Diferente do que é observado em relação ao tabaco e substitutos do leite materno, a sociedade civil brasileira não se pronunciou quanto à promoção comercial agressiva de bebidas alcoólicas e comidas processadas não saudáveis, possivelmente pelo fato de que os danos para a saúde causados pelo consumo moderado de bebidas alcoólicas e alimentos industriais não estão tão bem documentados e disseminados, não só nacional mas globalmente, quanto aqueles referentes ao tabaco ou às fórmulas infantis. Por isso, como era de se esperar, a amamentação natural está aumentando2 e o hábito de fumar está se tornando menos frequente,4 todavia, em contraposição, não há mudanças evidentes quanto ao consumo de álcool e o ganho de peso.4

Para o International Baby Food Action Network ver http://www.ibfan.org.br

Grandes desafios permanecem Em um país grande e complexo como o Brasil, compilar uma lista abrangente de todos os desafios para a saúde da 95

Séries

Frequência e tendências Saúde da mãe e da criança2 Abortos ilegais

Muito prevalente*

Mortalidade maternal

Pequeno declínio*

Nascimentos prematuros

Aumentando

Hipermedicalização do parto (cesáreas, etc.)

Aumentando

Doenças infecciosas3 Dengue

Epidemias repetidas, sem controle

Leishmaniose visceral

Aumentando

Doenças não transmissíveis4 Obesidade/sobrepeso

Aumento acelerado

Diabetes

Aumentando

Financiamento do SUS

Hipertensão

Alta prevalência, ainda aumentando

Doenças psiquiátricas

Alta Prevalência*

população – e, em particular, para a provisão de cuidados de saúde – seria algo por demais ambicioso. No entanto, muitas das questões importantes que devem ser resolvidas num futuro próximo são discutidas a seguir. Estes desafios não são, de forma alguma, os únicos. Há enorme necessidade de aprofundar a regulação da articulação público-privada e de coordenar diferentes setores e níveis governamentais – municipal, estadual, e federal. Além disso, a avaliação de impacto e de resultados tem papel crucial. Muitos programas, projetos, políticas e outras iniciativas foram lançadas nos últimos vinte anos, mas os efeitos não são bem conhecidos em razão da pouca ênfase em avaliações rigorosas.

O SUS teve menos sucesso do que originalmente esperado em relação à expansão da parte pública nos gastos totais em saúde, cuja proporção de 41%, em 2007, é desfavoravelmente comparada com outros países que possuem ou não sistemas nacionais de saúde (Reino Unido, com 82%, e México, com 47%, respectivamente).1 Despesas com seguros privados e pagamentos diretos tiveram aumento sustentado ao longo do tempo, mas desde a sua criação, o SUS tem contado com orçamentos inferiores ao que seria necessário, apesar de recomendações específicas sobre seu financiamento terem sido incorporadas à Constituição de 1988. A parcela relativa ao setor de saúde no orçamento federal tem permanecido estável e o gasto total em saúde representa 8,4% do Produto Interno Bruto.44 Deficiências importantes existem no âmbito da infraestrutura, da provisão de serviços especializados e na distribuição de recursos humanos, o que tem exacerbado a dependência do SUS da compra de serviços aos prestadores privados, sobretudo para a atenção em nível secundário e terciário. Um exemplo dessa situação é que somente um terço de todos os leitos hospitalares utilizados pelo SUS pertence a hospitais públicos. Por outro lado, os provedores privados reclamam constantemente que os valores pagos pelo SUS mal permitem cobrir seus custos. A possibilidade atual de uma crise financeira constitui ameaça adicional e uma prioridade para o debate sobre o futuro do SUS.

Enfrentando o mais difícil de alcançar

Melhora na qualidade da atenção

Apesar do aumento da cobertura geral dos serviços de saúde e da diminuição das disparidades sociais e regionais, desigualdades importantes em saúde permanecem. Taxas de mortalidade infantil ainda são duas vezes maiores no Norte e Nordeste do Brasil do que nas regiões Sul e Sudeste do país.2 Populações indígenas, sobretudo nas regiões Amazônicas, representam menos de 1% da população, mas ainda assim têm piores indicadores em saúde que o restante do país.41 A desigualdade entre grupos étnicos persiste em relação a muitos indicadores, seja em saúde materna e infantil, seja em doenças crônicas ou violência.2,4,5,42 Quilombolas – comunidades estabelecidas por escravos fugitivos no século XIX – têm níveis de saúde materna e infantil

Nesta Série está documentada a expressiva melhora no o a serviços e nos níveis de cobertura para boa parte das intervenções em saúde no SUS, mas também é enfatizado que a qualidade dos serviços prestados está, por vezes, abaixo do esperado, como nos cuidados prénatais.2 A má qualidade dos cuidados está relacionada a questões institucionais, como a alta rotatividade dos profissionais de saúde que atuam na Estratégia de Saúde da Família e as dificuldades em atrair médicos qualificados para trabalhar em áreas remotas, apesar dos altos salários. Tais postos são particularmente atraentes para os médicos jovens recém-graduados e que querem postergar por alguns anos sua formação complementar. Mais investimentos em cursos breves de

Asma

Alta Prevalência*

Cânceres de pulmão, próstata, colo e mamário

Aumentando

Uso de tabaco

Decrescendo, mas ainda em níveis inaceitáveis

Uso excessivo de álcool

Alta Prevalência*

Causas externas5 Homicídios

Pequeno declínio, mas ainda em níveis epidêmicos

Acidentes de tráfego

Pequeno declínio, mas ainda em níveis epidêmicos

Violência doméstica

Alta Prevalência*

*Dados confiáveis e representativos que subsidiem a estimativa de tendências não estão disponíveis.

Table 3: Problemas de saúde e doenças que requerem atenção especial

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inaceitáveis, assim como as populações que vivem em acampamentos de famílias sem terra (dispersas por todo o Brasil).43 Mesmo tendo garantido melhores níveis de o aos serviços de saúde para grande parte da população,1 a redução da exclusão social de subgrupos específicos continua um desafio importante para o SUS. A ampliação e consolidação de serviços de atenção básica, disponibilizados pela Estratégia de Saúde da Família, podem ajudar a vencer tal desafio, desde que se melhore o o aos demais níveis de atenção − secundários e terciários.

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Séries

capacitação específica, como em Gestão Integrada de Doenças Infantis45 ou na abordagem sindrômica de doenças sexualmente transmissíveis,46 poderiam contribuir para a melhoria da qualidade da atenção, em especial quando os recursos laboratoriais de apoio diagnóstico são limitados. Outros importantes desafios para a qualidade da atenção incluem: a incidência de

infecções adquiridas nos serviços de saúde (um problema de grande magnitude, pois muitos hospitais contam com programas de controle de infecção hospitalar mal estruturados e que não priorizam a vigilância); o uso indevido da tecnologia nas decisões médicas (o Brasil tem uma das taxas mais altas de cesariana do mundo);2 a reduzida proporção de serviços

: Uma Convocatória para a Ação Em um país grande e complexo e com tantas mudanças em curso, uma convocatória para a ação em busca da melhoria das condições de saúde e da provisão de serviços deve ser necessariamente longa. Dividimos as recomendações em categorias direcionadas ao governo brasileiro e a outros distintos atores com papel relevante na arena da saúde. O governo tem um papel central no setor, mas outros atores deverão estar igualmente envolvidos, de modo a alcançar melhores níveis de saúde para a população brasileira.

Financiamento da assistência à saúde Ǧ Š›Š—™Š—†™Š“‰µ“ˆŽ†‰Š‰Ž’Ž“šŽ°£”‰†•†—™ŽˆŽ•†°£”‰”˜ fundos públicos nos gastos agregados em saúde e aumentar substancialmente o orçamento público para o setor, reduzindo os subsídios públicos ao setor privado. Ǧ Š‰šŸŽ—†‰Š•Š“‰µ“ˆŽ†‰”‰Š˜Š—›Ž°”˜ˆ”’•—†‰”˜†” setor privado, particularmente, quanto a cuidados prestados em hospitais e serviços de diagnóstico, expandindo o investimento público em infraestrutura.

O governo brasileiro O governo deve reafirmar o seu compromisso com a melhoria da saúde da população brasileira, em particular no que diz respeito aos princípios da Constituição de 1988 e ao SUS, com ações nas seguintes áreas:

Cuidados primários de saúde Ǧ —”’”›Š—ŠŽ“™ŠŒ—†—†˜™—†™´ŒŽ†‰Š†ï‰Š‰† †’ÑŽ†Š’ todos os níveis de atenção como uma forma de atingir a cobertura universal das intervenções em saúde. Ǧ †—ˆ”“™Ž“šŽ‰†‰Š†”˜•—”Œ—†’†˜“”˜–š†Ž˜”—†˜Ž‘˜Š destaca, incluindo imunizações, controle do HIV/AIDS e de doenças endêmicas, como a doença de Chagas.

Condições de saúde Ǧ •†“‰Ž—†™Ž›Ž‰†‰Š˜ˆ”’””‡Š™Ž›”‰Š†™Ž“ŒŽ—˜†ï‰ŠØ™Ž’† para todos os brasileiros, incluindo condições de saúde presentes nos ODM (saúde infantil e materna, subnutrição, doenças infecciosas e HIV, tuberculose, malária) e outros problemas relevantes de saúde (doenças não transmissíveis e seus fatores de risco, outras doenças infecciosas, violência, traumas e lesões etc.). Ǧ Š“”›†—”˜Š˜‹”—°”˜•†—†—Š‰šŸŽ—‰”Š“°†˜Šˆ”“‰Ž°ÚŠ˜ mórbidas que têm prevalência elevada, incluindo danos e mortes relacionadas ao trânsito, homicídios, depressões e outras doenças psiquiátricas, uso de tabaco, álcool e de drogas ilícitas. Ǧ —Ž”—ŽŸ†—‰”Š“°†˜Šˆ”“‰Ž°ÚŠ˜’Ø—‡Ž‰†˜–šŠŠ˜™£” aumentando com frequência, incluindo obesidade, diabetes, dengue, prematuridade, entre outras. Ǧ ”“™Ž“š†—†Ž“›Š˜™Ž—“†’Š‘”—Ž†‰†›ŽŒŽ‘¢“ˆŽ†Š’˜†ï‰Š pública, sistemas de informações de nascimento e óbito (particularmente, mortalidade materna), violência interpessoal e outras condições subnotificadas no presente momento. Ǧ Š‘”—†—†˜†°ÚŠ˜–šŠ”‡Š™Ž›Š’—Š‰šŸŽ—†Ž“‰†’†Ž˜†˜ desigualdades regionais, étnicas e socioeconômicas, em saúde, com especial atenção às populações que contam com coberturas insuficientes de cuidados de saúde, tais como os grupos indígenas, camponeses sem terra e quilombolas. Ǧ Š‘”—†—”š˜”‰Š™Šˆ“”‘”ŒŽ†˜Š˜Ž˜™Š’†˜‰ŠŽ“‹”—’†°ÚŠ˜ em saúde. Ǧ †—†“™Ž—–šŠ”˜˜Ž˜™Š’†˜‰Š’”“Ž™”—†’Š“™”Š†›†‘Ž†°£” considerem a questão equidade, produzindo resultados desagregados de acordo com o status socioeconômico e a origem étnica.

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Regulação, responsabilização e qualidade do cuidado Ǧ —”’”›Š—Ž“ŽˆŽ†™Ž›†˜–šŠ’Š‘”—Š’†–š†‘Ž‰†‰Š‰”ˆšŽ‰†‰” e a segurança dos pacientes. Ǧ ”“Ž™”—†—†–š†‘Ž‰†‰Š‰ŠˆšŽ‰†‰”˜Š’™”‰”˜”˜“ÛŠŽ˜ƽ incluindo auditorias regulares e sistemáticas de mortes e perdas potenciais associadas a condições evitáveis. Ǧ •‘Žˆ†—‰Š‹”—’†˜Ž˜™Š’¡™Žˆ†’Š‰Ž‰†˜—ŠŒš‘†™Ø—Ž†˜‰Š’”‰” a evitar distorções e hipermedicalização associadas à necessidade de adquirir uma fração substancial de serviços ao setor privado, e do monitoramento deficiente dos serviços públicos. Ǧ Š‹”—°†—†•†—™ŽˆŽ•†°£”˜”ˆŽ†‘“”˜Š™”—˜†ï‰ŠŠ†‰”™†— medidas proativa de modo a garantir que os conselhos de saúde hoje existentes se mantenham representativos e capazes de influenciar na formulação e implementação de políticas em todos os níveis. Ǧ •‘Žˆ†—‰Š‹”—’†˜Ž˜™Š’¡™Žˆ†’Š‰Ž‰†˜—ŠŒš‘†™Ø—Ž†˜†”˜ formuladores de políticas, gestores e pessoal de saúde em diferentes níveis, melhorando a avaliação do desempenho e as estruturas de participação, estabelecendo uma cultura organizacional sólida, voltada para a qualidade e a segurança. Ǧ •†“‰Ž—†˜—ŠŒš‘†°ÚŠ˜ŠŽ˜™Š“™Š˜–š†“™”†•—”•†Œ†“‰†˜‰Š alimentos infantis e de tabaco para outros produtos potencialmente prejudiciais à saúde, como refrigerantes com açúcar e bebidas alcoólicas. Ǧ ”—™†‘ŠˆŠ—†˜Ž“˜™¢“ˆŽ†˜—ŠŒš‘†™Ø—Ž†˜†ʬ’‰Š•—”‰šŸŽ— medidas mais efetivas de proteção do meio ambiente e dos locais de trabalho e para a redução de efeitos potencialmente danosos de alimentos e medicamentos. (Continua na próxima página)

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Séries

(Continuação da página anterior) Recursos humanos em saúde Ǧ Š›Š—”˜—ŠŒš‘†’Š“™”˜—Š‹Š—Š“™Š˜†”˜˜Š—›Ž‰”—Š˜•ï‡‘Žˆ”˜‰Š modo a melhorar os benefícios e as condições de trabalho para médicos, enfermeiros e agentes de saúde empregados pela Estratégia de Saúde da Família, evitando a rotatividade de mão de obra e mantendo elevada a motivação. Ǧ Š“”›†—Š˜‹”—°”˜•†—†Š–š†ˆŽ”“†—†Š˜ˆ†˜˜ŠŸ‰Š trabalhadores de saúde em áreas de difícil o, expandindo a capacitação nos locais de trabalho e promovendo a transferência de alguns procedimentos médicos para enfermeiros e agentes comunitários de saúde. Ǧ —Ž†—’Šˆ†“Ž˜’”˜•†—†’Ž“Ž’ŽŸ†—†˜‰Š˜ˆ”“™Ž“šŽ‰†‰Š˜“† gestão do SUS, em nível municipal, estadual e federal, em função de interesses político-partidários. Pesquisas em saúde Ǧ ”“™Ž“š†—†Š•†“‰Ž—”˜ʬ“†“ˆŽ†’Š“™”˜‰Ž˜•”“ÛŠŽ˜•†—††˜ pesquisas em saúde, com ênfase na conquista de independência tecnológica e na avaliação exaustiva de tecnologias, programas e serviços hoje existentes. Ǧ Ž˜ˆš™Ž—†ˆ—Ž†°£”‰Šš’†˜´—ŽŠ‰ŠŽ“˜™Ž™š™”˜‰Š•Š˜–šŽ˜† similares aos National Institutes of Health, dos Estados Unidos, ou o Medical Research Council, no Reino Unido. Ações intersetoriais Ǧ ”“™Ž“š†—†•—”’”›Š—•—”Œ—†’†˜‰Š™—†“˜‹Š—µ“ˆŽ†‰Š—Š“‰† condicionada e aumentos reais do salário mínimo, que têm contribuído para a redistribuição de renda e a quase eliminação da pobreza extrema. Ǧ Š‘”—†—†˜•”‘ÙŽˆ†˜˜”ˆŽ†Ž˜Š•—”Œ—†’†˜‹”ˆ†‰”˜Š’ educação, habitação e seguridade social, como um meio de reduzir as desigualdades. Trabalhadores de saúde Pedimos que os trabalhadores de saúde: Ǧ “Œ†Š’ǂ˜Š•”—ˆ”’•‘Š™”“”•—”ˆŠ˜˜”‰Šˆ”“˜™—š°£”Š melhoria do SUS. Ǧ †—™ŽˆŽ•Š’ˆ”’”†™”—Š˜ǂˆ†›Š“”•—”ˆŠ˜˜”‰Š†š’Š“™”‰Š cobertura e oferta de cuidados integrais e de qualidade para toda a população. Ǧ ›Ž™Š’”š˜”‰ŠŽ“™Š—Š˜˜Š˜ˆ”—•”—†™Ž›”˜–šŠŽ’•Š°†’–šŠ intervenções essenciais de saúde cheguem àqueles que mais necessitam delas. Ǧ ”‘†‡”—Š’•†—†††’•‘Ž†°£”‰”†ˆŠ˜˜”†ˆšŽ‰†‰”˜‰Š qualidade àqueles que vivem em áreas remotas do país, onde médicos e enfermeiras não estão disponíveis. Setor privado Pedimos que o setor privado: Ǧ Šˆ”“Š°†˜Šš•†•Š‘˜”ˆŽ†‘Š’‹”—“ŠˆŠ—˜Š—›Ž°”˜ƽ juntamente com o SUS, quando assim requisitado, e se engaje integralmente na busca de cuidados de saúde de alta qualidade para todo o povo brasileiro. Ǧ †—’”“ŽŸŠ˜š†˜‰Š’†“‰†˜ʬ“†“ˆŠŽ—†˜ˆ”’””‡Š™Ž›”’†Ž”— de chegar a um melhor resultado para todos, ao assegurar tratamento igual para pacientes do SUS e pacientes privados. Ǧ —†™Š™”‰”˜”˜•†ˆŽŠ“™Š˜ˆ”’”’Š˜’”•†‰—£”‰ŠˆšŽ‰†‰”ƽ independentemente de como os serviços prestados estão sendo reembolsados.

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Universidades, instituições de formação, conselhos de saúde e pesquisadores Pedimos que as universidades, instituições de treinamento, conselhos de saúde e pesquisadores: Ǧ Š“”›Š’˜Ššˆ”’•—”’Ž˜˜”ˆ”’”ŠƽŠ˜•ŠˆŽʬˆ†’Š“™Šƽ com a atenção primária da saúde como porta de entrada do sistema e como um meio de obter a integralidade da atenção. Ǧ Š†ʬ—’Š’˜Ššˆ”’•—”’Ž˜˜”Š’–š†‘Žʬˆ†—•—”ʬ˜˜Ž”“†Ž˜ƽ garantindo a oferta de uma atenção de alta qualidade. Ǧ Š›Š†’”˜•—”Œ—†’†˜‰Š‹”—’†°£”‰Š’”‰”†Œ†—†“™Ž— uma oferta adequada de médicos de família e especialistas direcionados ao setor público, em contraste com o foco atual na formação de especialistas para o setor privado. Ǧ “›Ž˜™†’’†Ž˜“†‹”—’†°£”‰Š•—”ʬ˜˜Ž”“†Ž˜‰Š˜†ï‰Š coletiva em nível de graduação. Ǧ †—†“™†’–šŠˆ†‰†’´‰Žˆ”ŠŠ“‹Š—’ŠŽ—”Œ—†‰š†‰” tenham as habilidades básicas necessárias para oferecer cuidados de alta qualidade no âmbito da Estratégia de Saúde da Família, independentemente de virem ou não a ser especialistas no futuro. Ǧ “ˆ—Š’Š“™Š’—†•Ž‰†’Š“™Š†‹”—’†°£”‰ŠŠ“‹Š—’ŠŽ—”˜Š trabalhadores de saúde de nível médio. Ǧ š’Š“™Š’†”‹Š—™†‰Šˆš—˜”˜ˆš—™”˜ƽ“”‘”ˆ†‘‰Š™—†‡†‘”ƽ direcionados a médicos, enfermeiros e outros trabalhadores de saúde empregados pelo SUS e pela Estratégia de Saúde da Família. Ǧ ”“™Ž“šŠ’†Š‘†‡”—†—•Š˜–šŽ˜†˜›Ž˜†“‰” ’Š‘”—Ž†“† equidade em saúde, incluindo o monitoramento e a avaliação do o e efetividade dos cuidados de saúde, satisfação dos pacientes, intervenções e tecnologias com adequado custo-benefício, desenvolvimento de protocolos (guidelines) clínicos e tecnologias de informações em saúde. Ǧ •†“‰†’Š˜‹”—°”˜‰Š•Š˜–šŽ˜†Š’‡š˜ˆ†‰Š autossuficiência tecnológica em produtos de saúde (medicamentos, vacinas, diagnósticos e equipamento) e avaliações de tecnologias em saúde. Ǧ •†“‰†’Š˜‹”—°”˜‰Š•Š˜–šŽ˜†”‡Š™Ž›†“‰”’Š‘”—†—” conhecimento e a sensibilização das instâncias políticas e do público frente aos determinantes sociais de saúde. Sociedade civil Pedimos que a sociedade civil: Ǧ Š“”›Š˜ŠšŠ“Œ††’Š“™”Š†•”Ž”†”’”›Ž’Š“™”‰Š—Š‹”—’† sanitária e, em particular, ao SUS e Estratégia de Saúde da Família. Ǧ ”“™Ž“šŠ†•†—™ŽˆŽ•†—‰†˜ˆ”“‹Š—µ“ˆŽ†˜Šˆ”“˜Š‘”˜‰Š˜†ï‰Š em termos paritários aos trabalhadores de saúde e aos representantes do governo. Ǧ š‰Š”˜Š™”—•ï‡‘Žˆ”†’Š‘”—†—†‰Ž˜•”“Ž‡Ž‘Ž‰†‰ŠŠ qualidade dos serviços ao denunciar maus-tratos, o limitado e pagamentos indevidos. Ǧ “™Š“‰†–šŠ”’Š‘”—˜Ž˜™Š’†‰Š˜†ï‰Š“£”Š˜™¡ necessariamente associado às tecnologias mais avançadas. Ǧ ”“™Ž“šŠ†™Š—•†•Š‘ˆ—ÙŽˆ”Šˆ”“˜™—š™Ž›”“†ˆ”“˜”‘Ž‰†°£”‰Š um sistema nacional de saúde unificado, efetivo e igualitário. SUS=Sistema Unificado de Saúde. ODM=Objetivos do Desenvolvimento do Milênio

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submetidos a processos de acreditação (apesar da introdução do processo no país desde os anos 1990); e a baixa continuidade da atenção prestada aos pacientes.47

médicos contra a autorização para que enfermeiras obstétricas possam fazer partos normais e, pelas enfermeiras registradas, contra a autorização para que os agentes de saúde possam aplicar injeções.

O desafio dos recursos humanos A legislação que regula a contratação de funcionários civis no Brasil é rígida. Trabalhadores só podem ser contratados por concurso público, isto é, após um processo de seleção competitivo que, em geral, leva alguns meses e tem de ser autorizado pelo governo; os níveis salariais são prédefinidos por carreiras específicas; os encargos trabalhistas são substanciais; e demitir aqueles que trabalham menos que o esperado é bastante difícil. Por esses e outros motivos, médicos, enfermeiras, dentistas, agentes de saúde e outros profissionais que trabalham na Estratégia de Saúde da Família têm contratos especiais que facilitam muitíssimo os processos de issão e demissão e permitem que os salários sejam competitivos para categorias específicas (como médicos e enfermeiros), bem acima daqueles recebidos por profissionais de saúde em outros serviços, igualmente qualificados. Isso prossibilita também a oferta de melhores salários pelos municípios de áreas remotas, com a finalidade de atrair profissionais que, em outras condições, não estariam dispostos a viver nesses lugares. A desvantagem dessas iniciativas é que os profissionais que atuam na Saúde da Família não têm carreiras estruturadas, segurança no emprego ou benefícios outorgados aos demais servidores civis. Sendo assim, esses empregos são considerados menos satisfatórios pelos profissionais e é alta a rotatividade da mão-de-obra,48,49 levando a descontinuidades na composição das equipes, fato que se reflete nos cuidados prestados aos pacientes.

Problemas associados aos interesses profissionais O corporativismo é um desafio à saúde pública no Brasil. Sociedades médicas têm feito lobby contra outros profissionais de saúde – até mesmo aqueles com grau universitário, como enfermeiros, fisioterapeutas e fonoaudiólogos –, cerceando-lhes o direito de prescrever qualquer medicamento, como resultado da aprovação pelo Congresso em 2009 da Lei dos Atos Médicos. O treinamento de enfermeiros e agentes de saúde pelo Programa de Gestão Integrada da Saúde Infantil, que compreende a prescrição de antibióticos simples a crianças com suspeita de pneumonia, foi interrompido em 2002, devido à pressão das sociedades médicas, muito embora não haja um único médico em 455 dos 5.562 municípios brasileiros50 e apesar de forte evidência de que o manejo de casos no âmbito das comunidades pode reduzir a mortalidade de crianças com menos de cinco anos51 e que enfermeiros brasileiros treinados pela Gestão Integrada tratam doenças comuns segundo padrões similares aos dos médicos.52 Esse tipo de corporativismo é inteiramente paradoxal num país em que, até o final de 2010, os antibióticos podiam ser comprados com facilidade sem prescrição médica. Outros exemplos incluem a pressão exercida pelos www.thelancet.com

O judiciário e a saúde A interferência do sistema judicial na prescrição de medicamentos é uma característica singular do Brasil. A Constituição de 1988 declara que “a saúde é um dever do Estado”; pacientes para quem foram prescritos remédios caros, por vezes experimentais e que não integram a lista de medicamentos essenciais, solicitam a emissão de uma ordem judicial obrigando os gestores da saúde a comprar esses medicamentos ou proporcionar procedimentos médicos eletivos, de forma imediata. Gestores que não obedecem às ordens estão sujeitos à prisão. Em 2008, o estado do Rio Grande do Sul gastou 22% de todo o seu orçamento referente a medicamentos para cumprir 19.000 mandatos judiciais.53 Análises de decisões judiciais na cidade de São Paulo mostraram que a maioria das ações foi impetrada por advogados privados, que 47% das prescrições foram feitas por médicos privados e que três quartos desses pacientes viviam em bairros de alta renda.54 Interferências por parte do judiciário violam o principio básico de equidade no SUS, ao privilegiar indivíduos com maior poder aquisitivo e maior o a informações, boicotar práticas racionais de prescrição e subtrair recursos das áreas prioritárias. Em reação a esse ime, está sendo proposta a elaboração de protocolos clínicos – similares àqueles formulados pelo Instituto Nacional de Excelência Clínica, no Reino Unido –, de modo a aumentar o poder dos gestores da saúde no que tange a fortalecer sua capacidade para tomar decisões técnicas e custo-efetivas sobre procedimentos ou tratamentos necessários.

Reduzindo a dependência de tecnologias de saúde importadas O aumento nas demandas por serviços públicos, combinado a um rápido processo de inovação e adoção de novas tecnologias no sistema de saúde, levou a um crescimento assustador na fatia do orçamento nacional associado a equipamentos médicos e insumos (medicamentos, kits diagnósticos, vacinas etc.), de 5,8%, em 2003, para 12,3%, em 2009. Esses itens são, em grande medida, importados e correspondem a uma parte crescente da balança comercial brasileira. Os Ministérios da Saúde e de Ciência e Tecnologia têm investido de forma contínua na redução dessa dependência, mas esforços maiores serão necessários. O grande investimento do Brasil em capacitação científica proporciona uma forte base para o estabelecimento de parcerias público-privadas com empresários nacionais. Mecanismos como a isenção de taxas, empréstimos a juros baixos e garantia de mercado para produtos produzidos localmente estão sendo avaliados e investimentos adicionais serão necessários nesta área.55,56 99

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Reduzindo os efeitos adversos das mudanças climáticas e ambientais Os efeitos das mudanças climáticas globais sobre os padrões de saúde e doenças são inquestionáveis.57 No Brasil, vastas áreas do Norte (por exemplo, a floresta Amazônica) e Centro-Oeste (por exemplo, o Pantanal e o Cerrado) estão sob enorme risco, em razão da combinação de vários fatores: superexploração; desflorestamento; degradações ambientais (por exemplo, envenenamento por mercúrio nas principais bacias Amazônicas devido à mineração rústica a céu aberto);58 economias locais dependentes de fontes de energia não renováveis (por exemplo, a remoção e queima de árvores para produção de carvão vegetal); e complexas interações entre mudanças climáticas globais e locais.59 Degradação progressiva do ambiente na borda de florestas primitivas, novos assentamentos e desenvolvimento rápido e caótico de grandes áreas urbanas têm sido associados à urbanização da malária.60,61 No sul do Brasil, repetidos e severos alagamentos e tornados – fenômenos desconhecidos no país até recentemente – causaram enormes danos e perda de vidas, assim como surtos de diarreia e leptospirose, que foram controlados rapidamente pelo setor de saúde. Embora seja tentador atribuir os aumentos recentes da dengue e da leishmaniose ao aquecimento global, outros determinantes complexos existem, incluindo a urbanização desordenada, a falta de saneamento e a disposição inadequada do lixo, além de deficiências na fiscalização e nas ações de controle.3 O ambiente social também vem sendo afetado por mudanças: a urbanização acelerada e a violência urbana5 limitam as oportunidades de praticar atividades físicas em espaços públicos; há maior disponibilidade de comidas industrializadas que contribuem para a obesidade;40 e mudanças rápidas das taxas de fertilidade e das estruturas familiares podem interferir, tanto positiva quanto negativamente, nos padrões de morbidade física e mental.62 Particular atenção deve ser prestada às iniciativas integradas que geram múltiplos benefícios, tais como a redução de desflorestamento, com o declínio concomitante da malária periurbana; e o estímulo aos deslocamentos ativos dos indivíduos, aumentando a atividade física e reduzindo as emissões de gás carbônico.63

Enfrentando problemas de saúde que tendem a aumentar Nesta Série foram enfatizados vários problemas de saúde que estão aumentando a prevalência ou que se estabilizaram em níveis inaceitavelmente elevados (Tabela 3).1-5 Uma questão crucial é o crescimento acelerado da população de idosos1 submetidos a elevado risco frente a várias ameaças sobrepostas, especialmente doenças não transmissíveis. Questões de saúde relacionadas à idade foram discutidas por Schmidt et al.4 Melhorar a infraestrutura do sistema e a capacitação dos profissionais, atuando, por exemplo, na Estratégia de Saúde da Família em doenças crônicas, constitui um desafio-chave, assim como assegurar a continuidade da atenção. 100

Observações finais Com base nas análises realizadas e nos artigos anteriores desta Série,1-5 conclui-se com uma “convocatória para a ação” (), em que são especificados os desafios dirigidos ao governo, ao setor privado, aos acadêmicos, aos trabalhadores de saúde e à sociedade civil como um todo. Salientamos, no entanto, que as ações recomendadas e seus respectivos atores estão profundamente interconectados e que uma ação coordenada por parte da sociedade se faz necessária. Foram evidenciadas melhorias importantes nas condições de saúde. A mensagem central desta Série é que melhorias nas condições de saúde podem ser atribuídas tanto a mudanças favoráveis nos determinantes sociais da saúde, quanto à dinâmica de um vigoroso movimento de reforma setorial, iniciado nos anos 1970, que levaram o Brasil a adotar uma abordagem própria – em relação à America Latina – ao criar um serviço nacional de saúde com o principal objetivo de reduzir as desigualdades. A reforma sanitária e a criação do SUS foram parte de um amplo movimento destinado a mitigar a exclusão social, integrando iniciativas de diferentes setores −saúde, educação, renda e outros.64 Indubitavelmente, muitos desafios ainda permanecem. Apesar do progresso geral, as disparidades sociais e econômicas continuam inaceitavelmente altas, assinalando que muito esforço ainda será necessário para melhorar as condições básicas de vida de importante parcela da população. Novas questões emergem como resultado da urbanização e de mudanças sociais e ambientais e alguns problemas antigos de saúde persistem sem melhorias significativas. A istração de um sistema público de saúde, complexo e descentralizado – em que uma grande parte dos serviços é contratada ao setor privado –, e a atuação vigorosa de várias seguradoras privadas de saúde acarretam, inevitavelmente, conflitos e contradições. O desafio é, em última análise, político1 e requer o engajamento ativo e contínuo da sociedade, na perspectiva de assegurar o direito à saúde para toda a população brasileira. Colaborador CGV redigiu o artigo, incorporando as contribuições de todos os autores. Todos os autores revisaram e aprovaram a versão final. Grupo de trabalho da Série Lancet Brasil Estela M L Aquino (Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Salvador, Brasil); Rita B Barata (Faculdade de Ciências Médicas, Santa Casa, São Paulo, Brasil); Sandhi M Barreto (Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil); Dora Chor (Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil); Bruce B Duncan (Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil); James Macinko (New York University, New York, NY, USA); Ana M Menezes (Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, Brasil); Paulo R Menezes (Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil); Maria Cecília S Minayo (Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil); Claudia L Moraes (Instituto de Medicina Social, Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil); Cosme P Silva (Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de

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Janeiro, Brasil); Edinilsa R Souza (Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil); Laura Rodrigues (London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, UK); Gulnar Azevedo e Silva (Instituto de Medicina Social, Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil); Celia L Szwarcwald (Centro de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil); M Gloria Teixeira (Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Salvador, Brasil); Ricardo A Ximenes (Universidade Federal da Pernambuco, Recife, Brasil).

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Conflitos de interesse Os autores declaram não ter conflitos de interesse.

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Agradecimentos Todos os autores (exceção feita a LB) receberam financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, CNPq, Brasil. Referências 1 Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. The Brazilian health system: history, advances and challenges. Lancet 2011; publicado online em 9 de maio. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60054-8. 2 Victora CG, Aquino EML, Leal MdC, Monteiro CA, Barros FC, Szwarcwald CL. Maternal and child health in Brazil: progress and challenges. Lancet 2011; publicado online em 9 de maio. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60138-4. 3 Barreto ML, Teixeira MG, Bastos FI, Ximenes R, Barata R, Rodrigues L. Successes and failures in the control of infectious diseases in Brazil: social and environmental context, policies, interventions, and research needs. Lancet 2011; publicado online em 9 de maio. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60202-X. 4 Schmidt MI, Duncan BB, Azevedo e Silva G, et al. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current challenges. Lancet 2011; publicado online em 9 de maio. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60135-9. 5 Reichenheim M, Souza ER, Moraes CL, Mello Jorge MHP, Silva , Minayo MCS. Violence and injuries in Brazil: impact, progress made and challenges ahead. Lancet 2011; publicado online em 9 de maio. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60053-6. 6 The World Bank Group. Millennium Development Goals: country—Brazil. http://ddp-ext.worldbank.org/ext/ddpreports/ ViewSharedReport?&CF=&REPORT_ID=1336&REQUEST_ TYPE=VIEWADVANCED (o em 16 de dezembro de 2010). 7 Hogan MC, Foreman KJ, Naghavi M, et al. Maternal mortality for 181 countries, 1980–2008: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 5. Lancet 2010; 375: 1609–23. 8 WHO. Trends in maternal mortality: 1990 to 2008—estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank. 2010. http://www.who.int/reproductivehealth/publications/monitoring/ 9789241500265/en/index.html (o em 2 de fevereiro de 2011). 9 Fuster V, Voûte J. MDGs: chronic diseases are not on the agenda. Lancet 2005; 366: 1512–4. 10 Hyder AA, Ghaffar A. The millennium development goals and road traffic injuries: exploring the linkages in South Asia. J Coll Physicians Surg Pak 2004; 14: 742–5. 11 United Nations Office on Drugs and Crime. The eleventh United Nations survey of crime trends and operation of criminal justice systems (eleventh UN-CTS, 2007–2008). http://www.unodc.org/ unodc/en/data-and-analysis/crime_survey_eleventh.html (o em 15 de dezembro de 2010). 12 Galvão J. Access to antiretroviral drugs in Brazil. Lancet 2002; 360: 1862–5. 13 Almeida C, Braveman P, Gold MR, et al. Methodological concerns and recommendations on policy consequences of the World Health Report 2000. Lancet 2001; 357: 1692–7. 14 WHO. World Health Assembly: executive board resolution—health systems performance assessment. Geneva: World Health Organization, 2001. 15 Macinko J, Guanais FC, de Fátima Marinho de Souza M. Evaluation of the impact of the Family Health Program on infant mortality in Brazil, 1990–2002. J Epidemiol Community Health 2006; 60: 13–9. 16 Aquino R, de Oliveira NF, Barreto ML. Impact of the family health program on infant mortality in Brazilian municipalities. Am J Public Health 2009; 99: 87–93.

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