Displasia Congenita De Cadera 10695q

DISPLASIA CONGENITA DE CADERA

KATHERINNE ELIZABETH DURAN ORELLANA

SINONIMOS Displasia Congenita de Cadera (DCC) Luxacion Congenita de Cadera Cadera Luxable DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA  Displasia evolutiva de la Cadera  Miodisplasia congenita  Malformacion Luxante    

DISPLASIA CONGENITA DE CADERA La displasia evolutiva de la cadera incluye desde la luxación (dislocación franca), la subluxación (dislocación parcial) y la inestabilidad o luxabilidad (la cabeza entra y sale del acetábulo), hasta una serie de anomalías radiológicas que indican displasia acetabular. Estos hallazgos pueden, realmente, no estar presentes al nacer e ir apareciendo a lo largo del desarrollo, por lo que el término EVOLUTIVA tiene mayor exactitud que el de congénita: la displasia de cadera se puede producir intraútero, en la etapa perinatal o durante la lactancia o la infancia.

DEFINICION  Desarrollo anormal de la articulación de la

cadera cómo consecuencia de múltiples factores que afectan el crecimiento intrauterino.  Es una enfermedad multifactorial, pero con

un origen congénito.

Epidemiología  La incidencia de caderas luxadas es de 1-1,5 por mil recién nacidos vivos.  Mas frecuente la cadera luxable o inestable que es de un 10-15 por mil recién nacidos vivos.  Si no se tratan es muy probable su evolución, en 12 meses, hacia una incapacidad, tan grave como fácil de evitar.  Si un niño padece de displasia de cadera, el riesgo para

cada hermano nacido despues es de 6%.

 Si un progenitor padece de displasia de cadera el riesgo para sus hijos futuros es de 12%

LA DISPLASIA DE LA CADERA ESTÁ ASOCIADA A LAS SIGUIENTES SITUACIONES:

1. Es de 6-8 veces mas frecuente en niñas (más del doble que en varones). 2. Es más frecuente en embarazos con presentación podálica (4.5 veces más). 3. Existen antecedentes familiares y puede asociarse a otras deformidades visibles.

 La presencia de dos factores de riesgo reúne a más del 60% de los casos, lo que obliga a la práctica de ecografía de caderas hacia las seis semanas de vida.  La cadera izquierda es afectada en el 60% de los

casos y la cadera derecha en el 20%.

CLASIFICACION TERATOLOGICA.  Tiene lugar antes del 40 mes de

gestación. Niño nace con la cadera luxada.  Esta situación esta ligada a algo que ha sucedido en el periodo embrionario.  Al nacimiento se observan cambios adaptativos de la pelvis y la cabeza femoral.  Representando un 2% de los casos.

LUXACION TIPICA  PRENATAL: La que se produce y puede evidenciarse por estudio

ecográfico en los días o semanas previos.  PERINATAL: La que se produce en el nacimiento o inmediatamente después.  POSTNATAL O TARDIA: La que se produce en las semanas o meses después. Representan el 98% de los casos. Las manifestaciones clínicas al nacimiento son sutiles y las radiografías frecuentemente normales.

GRADOS O ETAPAS EVOLUCION  DISPLASIA ACETABULAR: Presenta retraso en el desarrollo del acetábulo, hipoplasia del techo del acetábulo y la cabeza femoral esta dentro del acetábulo.  SUBLUXACION: Mantiene o parcial pero la cabeza del fémur no esta centrada en el acetábulo. Mayor porcentaje de las displasias de cadera

 LUXACION: No hay

o entre las superficies articulares de la cabeza del fémur y el acetábulo, el ligamento redondo se encuentra estirado y con tensión.

FACTORES DE RIESGO Sexo femenino. Antecedente familiar positivo. Presentación de nalgas (16%) Oligohidramnios. Colocación post natal en aducción de la articulación de cadera laxa.  Alteraciones hormonales.     

PRESENTACIONES CLÍNICAS  NEONATO:  Signos de Ortolani y Barlow  Alteraciones ecograficas de la cadera

SIGNO DE ORTOLANI OBJETIVO : TRATAR DE REDUCIR LA CADERA LUXADA.

Se considera como signo patognomónico de L.C.C. Consiste en un salto palpable de la cabeza del fémur sobre el borde acetabular

SIGNO DE ORTOLANI  Niño en decúbito supino.  Flexionar las rodillas y sujetarlas con ambas manos de forma que los pulgares se encuentren a lo largo de las caras mediales de los muslos y los demás dedos sobre

los trocánteres.

SIGNO DE ORTOLANI  A continuación llevar a

cabo una flexión de la cadera a 90º y a partir de esa posición iniciar una abducción suave y uniforme de la cadera explorada empujando el trocánter hacia arriba con los dedos medios.

SIGNO DE ORTOLANI  Si una cadera está dislocada al ir alcanzando la abducción completa se notará cómo la cabeza femoral salta sobre el reborde posterior del acetábulo.  Repetir con la otra cadera.

Maniobra Ortolani

SIGNO DE BARLOW OBJETIVO : EXPLORAR LA INESTABILIDAD POTENCIAL DE UNA CADERA NO LUXADA.

 Es la maniobra inversa a la de Ortolani y aquí en lugar de

reducir la luxación, se realiza una luxación. Ambos signos son positivos desde el nacimiento hasta los 4 meses de edad.

SIGNO DE BARLOW  Niño en decúbito supino.  Sujetar la pelvis entre el sacro y la sínfisis con una

mano mientras que con el pulgar de la otra se intenta dislocar la cadera ejerciendo una presión hacia atrás suave pero firme, al tiempo que se lleva la cadera de 45º de abducción a unos 20º de aducción, si se nota que la cabeza del fémur se luxa hacia atrás la maniobra es positiva.

SIGNO DE BARLOW  Se notará un resalte

de la cabeza sobre el borde posterior del cótilo.  Después se reducirá con la maniobra de Ortolani.  Deben comprobarse ambos lados.

DIAGNOSTICO EN EL RN  ASIMETRÍA DE LOS PLIEGUES GLÚTEOS Y DEL    

 

MUSLO, (12%) HASTA EL TERCER MES. LIMITACIÓN DE LA ABDUCIÓN EN 90º DE FLEXIÓN. ES ANORMAL LA ASIMETRÍA EN LA ABD. DE 10-15º ES ANORMAL LA ABDUCCIÓN < DE 45 - 50º. TEST DE LUXACIÓN-REDUCCION (BARLOWORTOLANI) MANIOBRA DE BARLOW (CADERA LUXABLE) MANIOBRA DE ORTOLANI (CADERA LUXADA)

DIAGNOSTICO CLINICO LACTANTES:  Asimetría de los pliegues glúteos.  Ortolani y barlow negativos.  Contractura en aduccion del lado afectado y en abd. del lado sano.  oblicuidad de la pelvis  acortamiento del miembro afectado  Signo de galeazzi positivo (acortamiento del fémur)

SIGNO DE GALEAZZI  Al doblar las rodillas del niño y observarlas desde los pies, la del lado luxado es mas baja o también mas corto el muslo correspondiente.

SIGNO DE SAVARIAUD  El niño que esta en

decúbito dorsal y con los inferiores juntos, muestra al ser puesto en posición sentada el miembro inferior del lado afectado mas corto.

Diagnostico Clinico  NIÑO MAYOR:  Se agravan las manifestaciones consultan mayormente por      

la cojera del niño La marcha se hace inestable (marcha de duchenne o “marcha del pato” Dismetria de los inferiores Escoliosis o aumento de la lordosis lumbar compensatoria El lado afectado es mas corto que la extremidad normal Trendelenburg positivo Signo de galeazzi presente

EXPLORACION RADIOLOGICA METODO

INDICACIONES

VENTAJAS

DESVENTAJAS

Ecografías (CARTILAGINOS OS)

Lactante menor a 6 meses

Sin anestesia Estudio dinámico Sin radiaciones

Lecturas y Tx excesivos

Radiografías

Lactante mayor a 4-6 meses o >6 meses

Evaluación cuantitativa: índice acetabular, ángulo entre centro y borde

Exposición a radiaciones Radiolucencia de cartílago Estudio estático

RADIOGRAFIA SIMPLE

Línea de Hilgenreiner: Es un línea horizontal trazada por la parte superior del cartílago trirradiados.

LINEA DE PERKINS  Es la linea vertical a traves del borde lateral del acetabulo osificado , es perpendicular a la linea de Hilgenreiner.El nucleo de osificacion de la cabeza femoral debe estar situado en el cuadrante inferomedial de la interseccion de estas 2 lineas.

PUTTI DESCRIBIÓ LA TRIADA QUE SE CONOCE CON SU NOMBRE (TRIADA DE PUTTI) EN LA L.C.C.:

•Hipoplasia del núcleo de osificación de la cabeza femoral. •Desplazamiento superoexterno de la cabeza femoral. •Angulo acetabular aumentado.

Linea de Shenton  Es una linea curva que discurre

desde la parte medial del cuello femoral hasta el borde inferior de la rama superior del pubis. En un nino con caderas normales esta linea es una curva continua mientras que en DCC esta linea esta formada por dos arcos separados y por tanto se dice que esta rota.

INDICE ACETABULAR  Es el angulo formado por la linea de Hilgenreiner.El y

 

 

una linea trazada desde el fondo del acetabulo hasta el margen lateral osificado del techo del acetabulo, Este angulo mide el desarrollo del techo oseo del acetabulo IA del Recien Nacido 40 grados IA a los 4 meses <30 grados IA 6 a 13 anos >19 grados IA 14 anos >25 grados normal

TRATAMIENTO • Los objetivos del tratamiento :Mantener la

reducción concéntrica de la cabeza en el interior del acetabulo para proporcionar las condiciones optimas para el desarrollo normal tanto de la cabeza femoral como del acetabulo. • El tratamiento debe ser precoz (diagnóstico antes

del primer mes de vida)

El tratamiento depende de la edad en que se inicia y de la etapa de la L.C.C. Recien nacidos y niños menores de 6 meses de edad . Niños de entre 6 meses y 2 años de edad Niños mayores de 2 años de edad

RECIEN NACIDOS Y NIÑOS MENORES DE 6 MESES  El Tx es ortopédico. Mejor método de tratamiento ARNÉS DE PAVLIK, aparato que flexiona caderas y rodillas en forma progresiva .  Se le coloca al paciente un dispositivo de abducción para mantener la reducción hasta que la cadera se estabilice por remodelación del tejido blando.

ARNÉS DE PAVLIK:  Los estribos se ajustan para que cada cadera quede en 110 grados de     

flexión y 40 grados de abducción. Se revisa cada 15 días. Una vez estable la cadera se ajustan los estribos para 900 de flexión. Tx continua por 6 semanas tiene una efectividad del 95% de curacion. Se retira (de forma progresiva) cuando hay confirmación ecográfica y radiológica de curación Después de los 6 meses de edad los fracasos de el tratamiento con el Arnés son >50% debido a las dificultades para contener a un niño cada vez mas activo y que empieza a gatear.

ARNÉS DE PAVLIK:

CALZÓN DE ABDUCCIÓN O DE FREJKA

CALZÓN DE ABDUCCIÓN O DE FREJKA

•Se ajusta a 40º de abducción • Peto bien colocado • Adaptar los soportes para los muslos • Revisión mensual • Retirada progresiva

NIÑOS DE ENTRE 6 MESES Y 2 AÑOS DE EDAD  Cuando el diagnostico es

tardío el principal objetivo es reducción de la cadera sin dañar a la cabeza femoral.  Si hay displasia, se puede tratar con férulas de abducción o yesos que no signifiquen presión sobre la cabeza femoral, de modo que se colocan sólo en caderas relajadas (tratadas previamente).

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS REDUCCION CERRADA  Cuando fracasen los metodos como el arnes de pavlik o los niños ya son mayores de 9 meses de edad se les realiza la reduccion cerrada en quirofano bajo anestesia general se valora el arco de la movilidad y se marca una zona segura luego se mantiene con yeso bien moldeado con las caderas en flexion y abduccion y se deja por 12 semanas.

NIÑOS MAYORES DE 2 AÑOS  El tratamiento de los 2 años a los 6 años de edad es mas difícil ,

generalmente se les recomienda la reduccion abierta .

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DE LA DCC La complicacion mas grave de la DCC es : NECROSIS AVASCULAR DE LA CABEZA FEMORAL. Debido a la reduccion de la cabeza femoral bajo presion o en abduccion extrema puede producir una oclusion de los vasos epifisiarios y producir una necrosis bien parcial o total de la cabeza femoral, la revascularizacion se puede dar pero la fisis es dañada irreversiblemente y esto lleva a trastornos del crecimiento y desarrollo posteriores.

La cadera es mas vulnerable a esta complicacion antes de los 4-6 meses mientras se desarrolla el centro de osificacion . OTRAS COMPLICACIONES DE LA DCC:  RELUXACION  SUBLUXACION RESIDUAL  DISPLASIA ACETABULAR

 COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS, INCLUYENDO LAS INFECCIONES DE LA HERIDA.

TRATAMIENTO DE LA DCC EN EL SALVADOR

METODOS DIAGNOSTICOS EN NUESTRO PAIS  Un 50% de los casos de displasia de la cadera se diagnostican sólo por las maniobras de Ortolani durante el período neonatal.  En etapas posteriores, el diagnóstico se realiza con estudios de gabinete en el segundo nivel donde exista ultrasonografía o en el tercer nivel de atención.

Manejo Terapéutico.  Ante la positividad de la maniobra de

Ortolani se referirá el paciente al hospital  de segundo nivel lo más pronto posible.  La aplicación de doble o triple pañal no es recomendable, ya que nunca se ha podido demostrar su eficacia.

EDUCACIÓN PARA LA SALUD 1. Proporcionar consejería a los padres ante la presencia de: - Historia familiar de displasia de la cadera y del sexo femenino - Presentación podálica.

2. Realizar maniobra de Ortolani en el periodo neonatal. 3. Examinar las caderas en cada control de niño sano.

CRITERIOS  Criterios de Referencia  Ante cualquier sospecha clínica de

displasia de la cadera, se deberá referir el paciente al ortopeda.

CRITERIOS DE RIESGO

RECOMENDACIÓN

Niña

Explorar las caderas en control de niño sano

Historia familiar y niño

Explorar las caderas en control de niño sano

Historia familiar y niña

Imagenología (opcional)

Presentación podálica y niño Presentación podálica y niña

Imagenología (opcional) Se recomienda Imagenología