Acta De Notificacion De Accidentes Escolares Formato 2016 5kn12

SUBSECRETARIA DE Y PERMANENCIA – DIRECCIÓN DE BIENESTAR ESTUDIANTIL

ACTA DE NOTIFICACION DE ACCIDENTES ESCOLARES DATOS DEL COLEGIO QUE NOTIFICA EL ACCIDENTE: NOMBRE: _________________________________

Dirección: ______________________

TEL: ____________ LOCALIDAD:_____

Sede: __________________ Jornada AM __ PM __ Noche: ___

IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE ACCIDENTADO: NOMBRES Y APELLIDOS:

EDAD: ______

TIPO DE IDENTIFICACION: TI

RC

CC

OTRO

No. DE IDENTIFICACION:

___________

CURSO: NOMBRE DEL ACUDIENTE: ____________________________________

Parentesco: _________________________

NOMBRE DE LA ENTIDAD EN SALUD A LA CUAL SE ENCUENTRA AFILIADO EL ESTUDIANTE (A):

DETALLES DEL ACCIDENTE: LUGAR DEL ACCIDENTE:

Colegio

Calle

Casa

Otro

___________________

FECHA DEL ACCIDENTE: DIA____ M ES___ AÑO_____

HORA : _____ Minutos_____

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE:

ACCIONES ADELANTADAS POR EL COLEGIO FRENTE AL ACCIDENTE OCURRIDO:

EN CASO DE REQUERIR AMBULANCIA: NOMBRE DE LA PERSONA DEL 123 QUE ATIENDE LA LLAMADA DE EMERGENCIA: HORA DE LA LLAMADA: Hora

Min

NUMERO DEL MOVIL QUE ASISTE AL COLEGIO:

LUGAR O ENTIDAD A LA CUAL FUE REMITIDO EL ESTUDIANTE _____________________________________________________

DATOS DE QUIEN ACOMPAÑA AL ESTUDIANTE ACCIDENTADO AL SERVICIOS DE SALUD: Nombre: __________________________________ Vínculo con el estudiante_______________ Telf de o: _________________ Yo con C.C No como acudiente y/o familiar del/de la estudiante accidentado(a), certifico que recibí la información necesaria por parte del colegio acerca de la ruta que debo seguir para la atención del accidente escolar de mi hijo(a) y/o familiar y, que recibí los tres docs (_____, ____, ____) que debo presentar en el momento de la facturación para gestionar que el valor de los copagos o cuotas moderadoras sean asumidos por el Convenio Interistrativo entre la Secretaria Distrital de Salud y la Secretaria de Educación del Distrito.

FIRMA DEL ACUDIANTE Y/O FAMILIAR

FIRMA PERSONA DEL COLEGIO QUE ATENDIO EL ACCIDENTE

C.C

C.C

TEL.

CARGO:

__________________________

DIRECCION DE BIENESTAR ESTUDIANTIL COMPONENTE SALUD Y SEGURO ESCOLAR-LINEA ACCIDENTALIDAD ESCOLAR